Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
M&B Pagine Elettroniche
Pediatria per l'ospedale
Le
malattie del viaggiatore
(Parte
seconda)
vai
alla parte
prima
vai
alla parte terza
Dengue
Il Dengue
è una malattia dovuta a un flavivirus, trasmesso dalla
zanzara, che negli ultimi anni è divenuto responsabile di una
delle principali malattie infettive delle aree tropicali e
subtropicali del mondo, con 50 milioni di casi e 12.000 morti per
anno. Il Dengue rappresenta una comune causa di febbre in persone che
hanno compiuto di recente viaggi in aree tropicali o subtropicali,
dove recentemente sono avvenute epidemie, come a Rio de Janeiro,
Singapore, Porto Rico e Hawaii. Il Dengue può essere causato
da uno dei 4 differenti sierotipi di virus ed è trasmesso
dalla zanzara aedes che abita nelle aree urbane (un genere di zanzare
della tribù Aedini, sottofamiglia Culicinae, al quale
appartiene l'Haedes aegypti, che trasmette, oltre al dengue, la
febbre gialla urbana, dovuta anch'essa a un flavivirus).
Dopo un
periodo d'incubazione di 4-7 giorni, il Dengue si manifesta con un
quadro simil influenzale con febbre, mal di testa e mialgia. In circa
il 50% delle persone infettate si sviluppa una linfoadenopatia ed un
eritema diffuso o un esantema non specifico maculopapulare o
petecchiale.
I reperti
ematologici specifici sono la leucopenia a la piastrinopenia. Le due
forme più gravi d'infezione, la shock sindrome e la febbre
emorragica, sono rare nei viaggiatori, perché avvengono
soprattutto in persone che erano state infettate in precedenza con un
virus dengue di altro sierotipo.
La
diagnosi è soprattutto clinica ed è confermata dal
titolo di anticorpi sierici in campioni ottenuti nella fase acuta e
nella fase di convalescenza, con un aumento di 4 volte o superiore
del titolo.
La
somministrazione di liquidi per via venosa si associa con una marcata
riduzione della percentuale di morti, dovuta alla shock sindrome e
alla febbre emorragica.
Rickettsiae
La triade
febbre, mal di testa e mialgia in una persona che ha eseguito di
recente un viaggio deve far pensare anche a un'infezione da
rickettsie:
Tifo da
morso di zecca Africana (Rickettsia africae);
Tifo da
morso di zecca Mediterranea (Rickettsia conorii);
Tifo
della boscaglia (Orentia tsutsugamushi).
Queste
infezioni sono trasmesse da artropodi e sono caratterizzate dalla
comparsa di un'escara indolore nella sede d'inoculazione.
Soggetti che sono stati nei camping, che abbiano fatto una
passeggiata o un safari nelle aree erbose o aride, sono ad alto
rischio per l'infezione. Linfoadenopatia regionale, esantema e
leucopenia possono essere presenti; il rash è assente nel tifo
da morso della zecca Africana.
La
diagnosi di un'infezione da rickettsia è posta clinicamente
ed è di facile trattamento (tetracicline); è possibile
anche una diagnosi sierologica.
Leptospirosi
Anche
una leptospirosi acuta si può presentare con febbre, mal di
testa, mialgie ed esantema. Un segno caratteristico è la
congiuntivite, che insorge soltanto dal 28 al 44% dei casi. Negli
sport avventurosi e nell'ecoturismo sta la causa dell'aumento del
numero di soggetti a rischio di leptospirosi, come anche una storia
di esposizione ad acque dolci, come può avvenire in molti
sport moderni sui torrenti di montagna. La malattia è
classicamente bifasica ed è associata a meningite asettica,
uveite, prove epatiche fortemente positive, proteinuria ed ematuria
microscopica.
La
penicillina e le tetracicline sono gli antibiotici di prima scelta.
La diagnosi è usualmente confermata sierologicamente da un
aumento di 4 volte o più del titolo di anticorpi nel siero,
ottenuto durante la fase acuta e nella fase di convalescenza.
Febbre
tifoide
A
dir la verità per noi italiani non è necessario fare un
viaggio all'estero per prendere il tifo,ma basta andare in alcune
città del nostro Sud per essere a rischio. Fortunatamente i
casi di tifo in Italia si sono ridotti di molte volte negli ultimi
anni, grazie all'opera di epidemiologi e igienisti delle regioni
più colpite: nel 2000, secondo i dati del Ministero della
Salute, si sono avuti solo 615 casi, concentrati nel Lazio (51 casi),
in Campania (153 casi), in Puglia (164 casi), in Calabria (49 casi) e
in Sicilia (124 casi). Cifre ancora troppo alte, non c'è
dubbio, ma molto ridotte, in confronto agli 11-12.000 casi degli anni
60-70, ai 3.183 casi del 1982 e ai 1.500 del 1990.
La
diagnosi di febbre tifoidea fa parte del bagaglio culturale dei
medici italiani, ed ecco perché non è necessaria la
descrizione dei sintomi.
Febbre
associata ad emorragie
Molte
delle infezioni di cui abbiamo già parlato si presentano con
febbre e manifestazioni emorragiche.
A queste
vanno aggiunte due condizioni, molto importanti per la salute
pubblica: la febbre Lassa e la malattia Ebola. La chiave nella
diagnosi sta nella raccolta dell'anamnesi: una visita ad aree
rurali o recenti contatti con persone ammalate nelle aree, dove le
febbri emorragiche sono endemiche, sono elementi di alto sospetto. La
maggior parte delle persone con febbri emorragiche si ammala entro 3
settimane dall'esposizione.
Febbre
associata a interessamento del sistema nervoso centrale
Fra le
numerose situazioni nelle quali si verifica questa associazione,
vanno considerate nei viaggiatori la malaria, la tubercolosi, la
febbre tifoide, le infezioni da rickettsie, la poliomielite, la
rabbia, e le encefaliti virali (comprese l'encefalite giapponese,
l'encefalite West Nile e l'encefalite da morso di zecca (TBE)).
Va ricordata anche la meningite meningococcica, che è stata
associata all'annuale pellegrinaggio alla Mecca e la meningite
asettica, che può insorgere nel corso della leptospirosi.
Difronte a una meningite eosinofila bisogna pensare alla
coccidiomicosi a alla angiostrongiliasi; quest'ultima affezione
causata dall'invasione dello spazio meningeo da parte di un verme
del ratto (Angiostrongylus contonensis) è stata ritrovata fra
i viaggiatori che avevano visitato i Caraibi.
Un certo
numero di turisti, che avevano visitato il nord della Tanzania, hanno
acquisito di recente la tripanosomiasi dell'Africa orientale,
trasmessa dalla mosca tsetse. Questa malattia si manifesta come un
rigonfiamento eritematoso nella sede della puntura della mosca,
febbre, mal di testa e mialgia, prima di passare alla
meningoencefalite. Durante la fase acuta della malattia i tripanosomi
si ritrovano spesso nello striscio di sangue.
Febbre
associata a sintomi respiratori
La
presenza di sintomi respiratori in un viaggiatore con febbre deve
suggerire la presenza di un comune patogeno respiratorio come lo
Streptococcus pneumoniae, il virus dell'influenza, il micoplasma e
la Legionella pneumophila. I viaggiatori internazionali sono anche a
maggior rischio di tubercolosi, che può divenire evidente dopo
mesi o anni dal viaggio, e d'istoplasmosi e coccidiomicosi, per chi
ha compiuto un viaggio in Messico.
La
presenza di febbre, polmonite ed epatite deve far subito pensare alla
febbre Q (dovuta alla Coxiella burnetii e associata all'esposizione
ad animali), mentre la tosse, la presenza d'infiltrati polmonari
non specifici ed eosinofilia periferica deve far venire in mente la
sindrome di Löffler, dovuta alla trasmigrazione occasionale
delle larve di elminti (ascaridi, anchilostoma e strongiloide)
attraverso gli spazi alveolari. La tosse può essere anche
presente nella malaria, nelle febbre tifoidea, nel tifo delle foreste
e nel dengue.
Febbre
associata ad esposizione sessuale o a sangue
Almeno il
5% delle persone che vanno all'estero per brevi periodi e circa il
50% di quelli che vi soggiornano a lungo, praticano contatti sessuali
casuali durante i loro viaggi e la maggior parte di essi non utilizza
il preservativo. La maggior parte delle malattie sessualmente
trasmesse può causare febbre con o senza la presenza di
manifestazioni a carico dei genitali. Fra queste vi sono le malattie
causate da HIV, Treponema pallidum, citomegalovirus, virus di
Epstein-Barr e virus dell'epatite B. D'altra parte agenti
d'infezione di origine ematica possono ritrovarsi in persone che si
sottopongono a tatuaggi o a percing, che ricevono iniezioni o
trasfusioni, che si sottopongono a pratiche chirurgiche o che si
fanno fare la barba con rasoi comuni durante il viaggio.
Febbre
associata ad eosinofilia
Sebbene
la febbre associata a eosinofilia (conta degli eosinofili uguale o
superiore a 400/mm3) possa essere dovuta a condizioni ematologiche o
a reazioni allergiche acute, la presenza di febbre ed eosinofilia in
un viaggiatore deve far prendere in considerazione le cause
infettive. Un'eosinofilia periferica è caratteristica delle
infezioni da elminti, nelle quali i vermi migrino nei tessuti:
anchilostoma, ascaride o strongiloide. Ma bisogna pensare anche alla
schistosomiasi, alla larva migrans viscerale (toxocariasi), alla
filariasi linfatica e alla trichinosi acuta. L'eosinofilia
periferica si può trovare anche in persone con coccidiomicosi.
Fra gli esami da chiedere in queste condizioni vanno ricordati:
l'esame delle feci per la ricerca di uova e parassiti, le prove
sierologiche per strongiliasi, schistosomiasi e altre infezioni da
elminti, l'esame degli strisci di sangue, la biopsia cutanea per
trovare le microfilarie, guidati dalla conoscenza delle aree
geografiche oggetto del viaggio e dai reperti clinici.
Comuni
o importanti malattie infettive che possono causare febbre nei
viaggiatori, a seconda del periodo d'incubazione, della
distribuzione geografica e delle modalità correnti di
trasmissione:
Malattia
| Distribuzione | Modalità
di trasmissione | Periodo
d'incubazione |
Malattie
con periodo d'incubazione inferiore a 14 giorni | |||
Febbre
isolata
-Malaria
(Plasmodio)
-Dengue
(Denguevirus tipo 1, 2, 3 e 4)
-Febbre
maculosa (rickettsie)
-Febbre
delle foreste (Orentia Tsutsugamushi)
-Leptospirosi
(Leptospira sierotipi)
-Campilobatteriosi,
salmonellosi,
shigellosi
-Febbre
tifoidea (Salmonella
enterica
sierotipo typhi)
-Infezione
acuta da HIV
-Tripanosomiasi
(Africa
orientale) | -Aree
tropicali e subtrropicali; alcune aree temperate
-Aree
tropicali e subtropicali,incluse le aree urbane
-Diffusa
in tutto il mondo
-Diffusa
in Asia e in parte dell'Australia
-Diffusa;
più comune nelle aree tropicali
-Diffusa;
più comune nei paesi
in
via di sviluppo
-Paesi
in via di sviluppo,
specialmente
India
-Diffusa
-Africa
subsahariana | -Puntura
di zanzare infetta
-Puntura
di zanzare infette
-Puntura
di zecca o acaro infetti
-Puntura
di una larva infetta
-Contatto
per cutaneo e per mucoso con urine di animale o con acqua o suolo
contaminati; ingestione
-Ingestione
di cibi o acqua
contaminati
-Ingestione
di cibi o acqua
contaminati
-Esposizione
per mucosa o
per
cutanea a liquidi o sangue
infetti
-Puntura
della mosca tsetse
infetta | -Da 6
giorni a un anno
-4-8
giorni (3-14 giorni)
-Circa
una settimana (da pochi giorni a 2-3 settimane)
-10
giorni (da 6 a 21 giorni)
-7-12
giorni (2-26 giorni)
-2-6
giorni (1-20 giorni)
-7-18
giorni (3-60 giorni)
-Malattia
acuta 10-28 giorni
(10
giorni-6 settimane)
-Malattia
acuta 5-16 giorni
(3-21
giorni); cronica mesi o
anni |
Febbre
con emorragie
-Meningococcemia,
leptospirosi,
malaria, altro
-Febbre
virale emorragica | -In
parte dell'Asia, Africa e
America
latina
-Diffusa,
vari agenti causali
Diffusa:
comune nell'Asia
orientale
e del sud-ovest; di
recente
in Giamaica
-Africa
e parte dell'India
-Africa
subsahariana, con
distribuzione
focale | -Morso
di un animale (cane):
esposizione
alla saliva di un
animale
infetto
-Puntura
di una zanzara o zecca
infette
-Ingestione
di acqua o cibi
contaminati
con lumache;
ingestione
di larve infette o
pesci
d'acqua dolce
-Ingestione
di acqua o cibi
contaminati
con feci
-Puntura
di mosca tsetse
infetta | -1-2
mesi (9 giorni-1 anno)
-3-14
giorni (1-20 giorni)
-2
settimane (da 5 giorni a 4-6
settimane)
-7-14
giorni (3-35 giorni)
-Malattia
cronica, mesi o anni |
Febbre
con interessamento
del
SNC
-Meningite
meningococcica,
meningiti
ed encefaliti virali,
malaria,
febbre tifoide,
-Rabbia
-Encefalite
da arbovirus
-Angiostrongiliasi,
meningite
eosinofili
-Poliomielite
-Tripanosomiasi
dell'Africa
orientale | -In
parte dell'Asia, Africa e
America
latina
-Diffusa,
vari agenti causali
Diffusa:
comune nell'Asia
orientale
e del sud-ovest; di
recente
in Giamaica
-Africa
e parte dell'India
-Africa
subsahariana, con
distribuzione
focale | -Morso
di un animale (cane):
esposizione
alla saliva di un
animale
infetto
-Puntura
di una zanzara o zecca
infette
-Ingestione
di acqua o cibi
contaminati
con lumache;
ingestione
di larve infette o
pesci
d'acqua dolce
-Ingestione
di acqua o cibi
contaminati
con feci
-Puntura
di mosca tsetse
infetta | -1-2
mesi (9 giorni-1 anno)
-3-14
giorni (1-20 giorni)
-2
settimane (da 5 giorni a 4-6
settimane)
-7-14
giorni (3-35 giorni)
-Malattia
cronica, mesi o anni |
Febbre
con reperti
Respiratori
-Influenza
-Legionellosi
(Legionella
pneumophila
-Istoplasmosi
acuta
(Histoplasma
capsulatum)
-Coccidiomicosi
acuta
(Coccidioides
immitis)
-Febbre
Q (Coxiella burnetii) | -Diffusa
-Diffusa:
epidemie in navi o
in
alberghi
-Americhe
(cave, miniere), di
recente
in Messico
-Americhe
Diffusa
con focolai di mallatia
endemica | -Trasmissione
diretta o per via
aerea
da un ammalato
-Inalazione,
aspirazione
-Inalazione
di spore
-Inalazione
di spore
-Inalazione
di aerosol infetti di
origine
animale | -1-3
giorni
-5-6
giorni (2-10 giorni)
-Malattia
acuta 7-14 giorni;
(3-21
giorni)
-Malattia
acuta 10-14 giorni
(7.28
giorni)
14-21
giorni (2-29 giorni)
|
Periodo
d'incubazione da 14 giorni a 6 settimane | |||
-Malaria
-Febbre
tifoide
-Epatite
A
-Epatite
E
-Schistosomiasi
acuta
-Ascessi
epatico amebico
(Entamoeba
histolytica)
-Leptospirosi
-Infezione
acuta da HIV
-Tripanosomiasi
dell'Africa
orientale
-Febbri
emorragiche virali
-Febbre
Q | -Diffusa,
più comune nei Paesi
in
via di sviluppo
-Diffusa,
epidemie in Asia,
Africa,
America latina
-Parte
dell'Africa, Asia e
America
latina
-Diffusa;
più comune nei Paesi
in
via di sviluppo | Vedi
sopra
Vedi
sopra
-Ingestione
di acqua o cibi
contaminati
-Ingestione
di acqua o cibi
contaminati
-Penetrazione
attraverso la cute
intatta
delle cercarie in acqua
dolce
-Ingestione
di visti , in cibi o
acqua
contaminati con feci
Vedi
sopra
Vedi
sopra
Vedi
sopra
Vedi
sopra
Vedi
sopra | -28-30
giorni
-26-42
giorni (2-9 settimane)
-4-8
settimane
-Settimane
o mesi |
Periodo
d'incubazione di oltre 6 settimane | |||
-Malaria
-Tubercolosi
-Epatite
B
-Leishmaniosi
viscerale
(Leishmania
donovani)
-Filariasi
linfatica (Wuchereria
bancrofti)
-Schistosomiasi
-Ascesso
epatico amebico
-Micosi
cronica
-Epatite
E
-Rabbia
-Tripanosomiasi
africana
(T.
brucei gambiense, altri) | -Diffusa;
molto comune in parti
di
Africa, Asia, America
latina,
Europa orientale e
Russia
-Diffusa;
infezioni croniche
comuni
in parte dell'Asia,
Africa
e America latina
-Molte
parti dell'Africa, Asia,
Sud
America e bacino del
Mediterraneo,
in aree rurali
-Aree
tropicali
-Diffusa,
vari agenti causali
-Africa
sub-sahariana,
distribuzione
focale | Vedi
sopra
-Inalazione
-Esposizione
per cutanea e
per
mucosa a liquidi o sangue
infetto;
trasmissione sessuale
e
perinatale
-Puntura
di un pappataci
infetto
-Puntura
di una zanzare infetta
o di
altri artropodi
Vedi
sopra
Vedi
sopra
-Inalazione
di spore
Vedi
sopra
Vedi
sopra
-Puntura
di una mosca tsetse
infetta | -Primaria:
settimane;
riattivazione:
anni
-60-90
giorni (da 45 a 180
giorni,
raramente 9 mesi)
-2-6
mesi (da 10 giorni ad anni)
-3-6
mesi o più
-Da 1
settimana a 1 anno
-Malattia
cronica, da mesi ad
anni |
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