Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Occhio all'evidenza
I
cortisonici inalatori sono più efficaci del montelukast
nell’asma lieve-moderato dei bambini dell’età
scolare
Pediatra
di famiglia Asolo (TV)
Indirizzo
per corrispondenza: dradzik@alice.it
Titolo
originale: The role of inhaled
corticosteroids and montelukast in children with mild-moderate
asthma: results of a systematic review with meta-analysis.
Autori:
Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ.
Rivista:
Arch Dis Child,
published online November 27, 2009 doi:
10.1136/adc.2009.169177.
Tipo
di studio: Revisione Sistematica.
Domanda
I
cortisonici inalatori (CSI) sono più efficaci del montelukast
(MLK) nel ridurre la frequenza delle riacutizzazioni che richiedono
l’uso degli steroidi sistemici nei bambini dell’età
scolare e negli adolescenti con asma persistente lieve e moderato?
METODI
Fonte
dei dati: MedLine (dal 1966 al novembre 2009), Embase (dal 1980
al novembre 2009) e il Registro Centrale Cochrane degli Studi
Controllati.
Selezione
degli studi e valutazione: Studi Clinici Randomizzati (SCR),
paralleli o cross-over, senza restrizione di lingua, che, in bambini
di età < 18 anni con diagnosi clinica asma da almeno 6
mesi, confrontavano l’effetto degli steroidi inalatori con il
montelukast o con gli steroidi inalatori + il montelukast (la dose di
CSI non doveva venir modificata durante il periodo dell’intervento)
somministrati per almeno 4 settimane. Non sono stati presi in
considerazioni trial in forma di abstract. Ogni studio è stato
valutato indipendentemente da ciascuno dei 2 revisori utilizzando lo
score di Jadad che prevede un punteggio da 0 a 5 ottenuto, ottenuto
rispondendo alle seguenti domande:
- lo
studio viene descritto come randomizzato ? (1=sì; 0=no)
- lo
studio viene descritto come doppio cieco ? (1=sì; 0=no)
- esiste
una descrizione di coloro che si sono ritirati o che hanno
abbandonato lo studio ?
(1=sì;
0=no)
- Il
metodo della randomizzazione è stato ben descritto ed è
appropriato ? (1=sì; 0=no)
- il
metodo del doppio cieco è stato ben descritto ed è
appropriato ? (1=sì; 0=no)
È
stato dedotto un punto ciascuno se la randomizzazione o il
mascheramento risultavano inappropriati.
Eventi
considerati: primario: la frequenza delle riacutizzazioni di asma
definite come peggioramento dei sintomi che richiedeva l’utilizzo
dei cortisonici sistemici; secondari: la funzionalità
polmonare finale (FEV 1) e la sua modifica tra l’inizio e la
fine del trattamento, il Picco di Flusso finale al mattino, le
modifiche nell’utilizzo del salbutamolo, le modifiche dello
score dei sintomi, la frequenza dei ricoveri dovute alle
riacutizzazioni, la conta finale degli eosinofili, la frequenza di
tutte le cause di ritiro dallo studio e di ritiro dovuto a
riacutizzazioni, l’incidenza delle reazioni avverse e
l’aderenza al trattamento.
Principali
risultati
Sono
stati inclusi nella Revisione Sistematica 18 studi (3757 bambini). 13
trial confrontavano i CSI vs il MLK, 3 i CSI vs CSI + MLK e 2
testavano 3 protocolli (CSI vs MLK vs CSI + MLK). 7 studi
utilizzavano la budesonide, 4 il beclometasone, 5 il fluticasone e 2
il triamcinolone. L’età media dei pazienti era di 9
anni, il 63% erano maschi, con un FEV 1 basale medio dell’81%
rispetto al valore normale predetto. Soltanto uno studio includeva
bambini di età < 8 anni (da 2 a 8 anni) e utilizzava il
nebulizzatore per somministrare il CSI. Tutti gli altri trial
includevano bambini di età fra 5 e 18 anni e usavano spray
predosati o inalatori a polvere secca. 8 studi sono risultati di
elevata qualità metodologica (score di Jadad ≥ 4). 6 studi
sono stati sponsorizzati dalle ditte che producevano i farmaci in
oggetto.
Evento
primario
CSI vs
MLK
I dati
disponibili relativi a 7 studi hanno dimostrato che i pazienti
trattati con CSI presentavano, rispetto a quelli sottoposti a terapia
con MLK, una significativa riduzione della frequenza di
riacutizzazione di asma che richiedevano l’utilizzo di
cortisonici sistemici (Tabella 1). Attraverso
un’analisi di sensibilità gli autori hanno verificato
che il risultato era indipendente dalla durata del trattamento, dalla
qualità metodologica degli studi e dall’essere o meno
questi studi sponsorizzati.
Evento |
% pazienti | |||
CSI |
MLK |
RRR
(IC95%)
|
NNT
(IC 95%) | |
Riacutizzazione
d’asma che richiedeva l’uso di cortisone sistemico |
21.3% |
25.6% |
17%
(da 4% a 28%) |
24
(da 13 a 110) |
Legenda:
CSI = cortisonici inalatori, MLK = montelukast, RRR = Riduzione del
Rischio Relativo, NNT = Number Needed To Treat (con i relativi
Intervalli di Confidenza al 95%), ricavati dai dati dell’articolo
utilizzando il software Confidence Interval Analysis vers 2.1.2.
CSI vs
CSI + MLK
Al
contrario non è stata trovata alcuna differenza significativa
nella frequenza delle riacutizzazioni d’asma tra i bambini che
assumevano CSI e quelli che utilizzavano i CSI + MLK: RRR = 47% (IC
95% da -174 a 90). Questo risultato deve però essere preso con
prudenza dal momento che si basa sull’analisi di solo 2 studi,
per giunta statisticamente eterogenei fra di loro.
Eventi
secondari
CSI vs
MLK
12 studi
hanno dimostrato come la funzionalità polmonare finale (% del
FEV 1 predetto) dei pazienti che ricevevano CSI era
significativamente più alta di coloro che venivano trattati
con il MLK : Differenza Media Ponderata 2.07 (IC 95% da 1.20 a 2.94)
p = 0.0001. Inoltre i bambini in trattamento con steroidi inalatori
dimostravano anche un significativo maggior aumento del FEV 1
[Differenza Media Standardizzata 0.17 (IC 95% da 0.02 a 0.33, p =
0.03] e del Picco di flusso del mattino. Nessuna differenza invece
fra i due gruppi per quanto riguarda la frequenza delle reazioni
avverse e dei ricoveri in ospedale dovuti a riacutizzazioni.
CSI vs
CSI + MLK
L’aggiunta
di MLK agli steroidi inalatori era equivalente all’uso dei
cortisonici inalatori da soli per quanto riguarda tutti gli eventi
secondari (analisi eseguita su un numero esiguo di studi).
Conclusioni
Nei
bambini dell’età scolare e negli adolescenti con asma
persistente lieve-moderato gli steroidi inalatori sono più
efficaci del montelukast nel prevenire le riacutizzazioni gravi che
richiedono l’utilizzo dei cortisonici sistemici.
Discussione
La
Revisione Sistematica con meta-analisi di Castro-Rodriguez e Rodrigo
arriva a due conclusioni importanti dal punto di vista pratico
per il trattamento a lungo termine del bambino dell’età
scolare con asma persistente lieve-moderato: 1) i cortisonici
inalatori sono più efficaci del montelukast (minori
riacutizzazioni, miglior funzionalità polmonare); 2)
l’aggiunta del montelukast non porta a ulteriori benefici
clinici nei pazienti non ben controllati dai soli cortisonici
inalatori. Per quanto riguarda il primo aspetto possiamo osservare
come sia necessario trattare 24 pazienti con cortisonici inalatori,
anziché con l’antileucotriene per riuscire a evitare in
uno di essi una riacutizzazione grave che richieda la
somministrazione di cortisone sistemico. Un risultato forse non
eclatante rispetto al NNT di 7 raggiunto dagli steroidi inalatori
rispetto al placebo nei bambini dell’età prescolare con
wheezing o asma ricorrente1, ma molto simile al NNT di 22
raggiunto dal confronto LABA (beta 2 agonisti long acting) + CSI vs
CSI2. La superiorità degli CSI vs il montelukast è
stata ottenuta anche per le misure di funzionalità polmonare e
per gli altri indici marker di un buon controllo dell’asma (uso
del salbutamolo, score dei sintomi, ritiri dovuti a riacutizzazioni),
senza alcuna differenza nell’incidenza di reazioni avverse e
con una simile aderenza al trattamento, sia nel breve che nel lungo
termine (> 24 settimane). Si deve però anche notare che
molte differenze riscontrate negli esiti secondari appaiono
statisticamente significative, ma di scarsa rilevanza clinica.
In
accordo alle principali Linee Guida Internazionali nei bambini e
negli adolescenti con asma persistente che non ottengono un buon
controllo della loro malattia con basse dosi di steroidi inalatori,
si suggerisce di aggiungere un beta 2 agonista long acting o un
antileucotriene. Queste raccomandazioni derivano soprattutto da studi
eseguiti in pazienti adulti o adolescenti e sembrerebbero smentite
dalle conclusioni di questa revisione, in cui si dimostra come
l’aggiunta del montelukast agli steroidi inalatori non porti ad
alcun beneficio clinico significativo né per quanto riguarda
gli esiti primari né per quelli secondari. In questo caso gli
autori tengono però a precisare che l’analisi è
stata eseguita solo su 2 studi per giunta con statisticamente
eterogenei fra di loro e dovranno essere confermati da successivi
trial futuri.
Bibliografia
1.
Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Efficacy of
inhaled corticosteroids in infants and preschoolers with recurrent
wheezing and asthma: a systematic review with metaanalysis.
Pediatrics 2009; 123: e519-25.
2.
Rodrigo GJ, Moral VP, Marcos LG, Castro-Rodriguez JA. Safety
of regular use oflong-acting beta agonists as monotherapy or added to
inhaled corticosteroids in asthma.A systematic review. Pulm Pharmacol
Ther. 2009;22:9-19.
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