Rivista di formazione e di aggiornamento professionale del pediatra e del medico di base, realizzata in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri

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Occhio all'evidenza


L段ncertezza della terapia da somministrare
Daniele Radzik
Pediatra di famiglia Asolo (TV)
Indirizzo per corrispondenza: dradzik@alice.it

poni il caso di un uomo che si ammali: chiamer allora due medici, ma certamente entrambi avranno opinioni differenti ed io non posso restarmene con le mani in mano: devo assolutamente fare qualcosa.
Samuel Johnson

Nell弾ditoriale1 comparso sul N Engl J Med a commento dell誕rticolo sull置tilizzo dell誕drenalina per via inalatoria e del desametasone per os, nel trattamento della bronchiolite2 Frey e Von Mutius si domandano se le alte dosi di steroide orale impiegate non comportino il rischio, accanto ai possibili benefici, di eventi avversi anche gravi. Un bilancio tra effetti favorevoli e danni, che deve essere sempre tenuto in conto dal medico proscrittore. Mentre grande attenzione stata posta finora in letteratura sulla ricerca della miglior evidenza della ricerca disponibile, al fine di prendere la migliore decisione clinica, minor peso stato invece riservato al modo in cui comunicare al paziente l段ncertezza della terapia da somministrare.


Per cominciare

I pazienti richiedono di svolgere un ruolo pi attivo nelle decisioni che riguardano la loro salute e sentono sempre di pi la necessit di migliorare il dialogo con il proprio medico: per arrivare a questo traguardo devono prima di tutto essere consapevoli e comprendere la loro situazione medica attuale, poi conoscere gli interventi disponibili, gli esiti attesi del trattamento proposto ed infine esprimere le proprie personali preferenze. E tempo ormai che le decisioni mediche diventino informate (Informed Decision Making in outpatient practice. Time to get back to basics. Braddock CH. Jama 1999;282(24):2313-20). Informare il paziente e coinvolgerlo nelle decisioni dovere primario del medico.
La decisione deve essere condivisa (sia il processo decisionale che alla fine la paternit della scelta) = Shared Decision Making. Deve esistere cio uno scambio di informazioni da entrambe le parti (medico e paziente sono partner sullo stesso piano). Secondo alcuni esisterebbe una differenza sostanziale tra il prendere una decisione condivisa ed una informata; nella seconda (Informed Decision Making)il paziente riceverebbe solo una conoscenza dal medico (unidirezionale), ma solo lui (l誕ttore)a prendere la decisione finale.

What would happen if 展e have some choices and they are... was in the doctor痴 habitual script, and 展hat痴 the evidence for that, doctor? in the patient痴?
William Godolphin professor of pathology.

Anche la Cohrane Collaboration nel suo Handbook for Systematic Reviews of interventions sottolinea il termine decisioni informate : 典he Cochrane Collaboration (www.cochrane.org) is an international organization whose primary aim is to help people make well-informed decisions about health care by preparing, maintaining and promoting the accessibility of systematic reviews of the evidence that underpins them.

In realt non esiste nessuna LG che delinei precisamente quanto adeguata debba essere una decisione per poter essere definita 田ondivisa; i modelli da adottare variano infatti in base alla complessit delle strategie da adottare; in generale possibile riconoscere 7 elementi importanti, che dovrebbero contraddistinguere il dialogo fra medico e paziente:

1) discussione sul ruolo che deve svolgere il paziente nel processo decisionale (il paziente deve essere invitato a svolgere un ruolo attivo): es. mi piace prendere questa decisione insieme a lei
2) discussione sulla natura della decisione: es. le prove cutanee ci diranno se il suo bambino allergico
3) discussione sulle alternative esistenti: es. lei pu assumere il nuovo farmaco o continuare quello attuale.
4) discussione sui pro (benefici) e contro (danni) dell段ntervento: es. il nuovo farmaco pi caro, ma necessita di essere assunto soltanto una volta al giorno
5) discussione sull段ncertezza associata con la decisione: es. la probabilit che possa aiutarla molto alta.
6) discussione sulla valutazione della comprensione del paziente a quello che stato detto: es. ha capito ?
7) discussione sulle preferenze del paziente: es. che cosa ne pensa?

Nella pratica di ogni giorno solo il 16-18% delle discussioni negli ambulatori del medico di famiglia rispetta i criteri minimi di un dialogo di questo tipo e solo l1% delle volte si parla di rischi e benefici per quanto riguarda le decisioni di base e il 17% per le decisioni complesse.
Se da una parte la rapida crescita delle conoscenze scientifiche ha spinto a creare sofisticati sistemi di valutazione dell弾videnza, che viene classificata in base alla sua credibilit, solo da poco i ricercatori hanno iniziato ad investigare le modalit con le quali presentare ai consumatori della salute l段ncertezza dei risultati ottenuti.


DEFINIRE L棚NCERTEZZA

L段ncertezza pu essere definita in diversi modi ad esempio ricercando questa parola nel vocabolario = la condizione di essere indefinito, indeterminato, non chiaramente identificato e/o non costante. Altra definizione = stato cognitivo che si crea quando un evento non pu essere adeguatamente categorizzato per mancanza di informazioni. Nel dominio della salute l段ncertezza di una malattia rappresenta l段ncapacit di prevedere il decorso degli eventi. Nel campo scientifico l段ncertezza ha un significato pi tecnico, legato all段mprecisione delle misurazioni ovvero quello che si va a misurare la Deviazione Standard della raccolta dei dati ovvero la dispersione dei dati intorno alla media. Mentre l段ncertezza rappresenta dunque il range di tutte le misurazioni, l弾rrore la differenza fra il risultato individuale ottenuto e il vero valore della popolazione.

Possiamo quindi concludere che esistono diversi modi per definire l段ncertezza a seconda dell弛ttica da cui viene osservata e delle fonti da cui deriva. Sulla base di queste ultime si possono differenziare 5 tipi principali tipi di incertezza:

a) il rischio o l段ncertezza degli esiti futuri: la stima del rischio definisce l段ncertezza in termini probabilistici, derivando dall弛sservazione empirica dell弛ccorrenza di un evento in una determinata popolazione. Questa ha una per limitata applicabilit a livello individuale, non importa quanto una determinata persona sia simile ad un誕ltra statisticamente identificata come appartenente ad una determinata categoria. Bisogna essere consapevoli che l弾sito di una singola persona non conoscibile e pu pertanto divergere dal modello categorico. Gli Intervalli di Confidenza intorno al valore puntuale definiscono l段mprecisione della stima, ma non la sua accuratezza. Rischio = termine utilizzato per comunicare la probabilit e la gravit di un evento.
b) il secondo tipo di incertezza si correla non all弛ccorrenza dell弾sito, ma alla qualit dell段nformazione relativa al rischio = ambiguit relativa al rischio. L誕mbiguit alta quando l段nformazione incompleta o conflittuale; essa in rapporto diretto con la forza dell弾videnza scientifica. Questa influenzata da svariati fattori (disegno dello studio, SCR vs osservazionale, numerosit campionaria, controllo dei fattori confondenti); l段nadeguatezza di uno di questi fattori pu influenzare negativamente la validit dei risultatati di uno studio. Gli SCR forniscono l段nformazione migliore sulla quale basare un誕nalisi; se ci sono svariati studi del genere ideale trovare una Revisione Sistematica con meta-analisi.
c) l段ncertezza circa il significato personale dei rischi particolari (la loro gravit, i tempi).
d) l段ncertezza che origina dalla complessit dell段nformazione di pi rischi presenti contemporaneamente.
e) l段ncertezza che origina dall段gnoranza; ad esempio molti medici trattono in maniera superficiale la storia clinica del paziente, dimenticando in questo modo importanti fattori di rischio.


PROBLEMI NEL VALUTARE L棚NCERTEZZA

Esistono anche delle difficolt metodologiche nel fornire al paziente l弾satta informazione riguardo al bilancio rischio-beneficio di un intervento. Ad esempio dare un giudizio che riguarda l段ncertezza basandosi sulla p statistica pu essere problematico.

- L段ncertezza pu essere valutata esaminando l段ntero set dei dati (N pi ampio, IC pi stretti) o un suo sottogruppo (N pi piccolo, IC pi ampi). Nonostante il rischio complessivo possa apparire pi preciso di quello associato ad un suo sottogruppo, un誕nalisi di sottogruppo pu riflettere in maniera pi accurata il rischio relativo ai membri di quel particolare sottogruppo (ad esempio il tamoxifen aumenta il rischio di carcinoma endometriale di 2.5 X (RR = 2.53, IC 95% da 1.35 a 4.97) nelle donne in generale. Ma l弾t un effetto condizionante: il RR infatti di 1.21 (IC da 0.41 a 3.6) fra le donne di et < 51 anni e di 4.01 (IC 95% da 1.7 a 10.9) in quelle di et < 51 anni. In questo caso non chiaro quale IC riflette meglio l段ncertezza pertinente a quella singola donna.
- Un誕ltra difficolt risiede nel diverso approccio spesso presente negli articoli per comunicare il rischio (come RR, ARR, NNT)


MODALITA PER COMUNICARE L棚NCERTEZZA

La comunicazione del rischio un processo interattivo di scambio di informazioni e di opinioni fra individui, gruppi ed istituzioni. Comprende messaggi multipli sulla natura del rischio e altri messaggi che non riguardono strettamente il rischio come l弾spressione di preoccupazioni, opinioni.
Perch si possa attuare fondamentale che si crei un rapporto di reciproca fiducia fra medico e paziente, che origina dalla competenza e dall誕ttenzione (Edwards BMJ 200); entrambe si instaurano attraverso la conversazione. L段ntento del comunicare questi messaggi a volte quello di aumentare la coscienza nella persona che qualcosa di grave potrebbe capitarle, al fine di spingerla a modificare le sue abitudini per diminuire questa minaccia; altre volte l段ntento quello di migliorare la comprensione del rischio per aiutare ad ottenere un consenso informato, che viene visto come tappa fondamentale per prendere una la decisione migliore. L段nformazione probabilistica pu essere offerta utilizzando un formato verbale, numerico, visuale. Ad esempio ad un fumatore pu essere detto che rispetto a un non fumatore ha un rischio doppio di sviluppare una patologia grave delle vie aeree, del 20% vs 10% o gli si pu mostrare un grafico.

Quando ai pazienti si forniscono informazioni che riguardono un farmaco, un intervento chirurgico, il modo in cui viene fornita l段nformazione pu influenzare grandemente la decisione finale (questo vale anche per i medici, vedi misure relative vs assolute)

Verbale
Uno dei metodi pi immediati mediante l弾spressione comune: quando parliamo al paziente di probabile, raro, che cosa veramente intendiamo? Sono parole che possono venir interpretate con ampia variabilit e ci le rende un veicolo scadente per comunicare l段ncertezza, come si pu osservare dalla figura 1.

Figura 1. Mediane, range interquartili (box) e range relative alle percentuali assegnati dalle Madri e dai Dottori alle varie espressioni verbali quando si chiedeva che cosa significavano per loro le parole raro, probabile ecc. Da Shaw et al. How do parents of babies interpret qualitative expressions of probabilit? Arch Dis Child 1990.
Quiz 1

Le domande fatte loro:
- il vs bambino ha l段ttero e dovr probabilmente essere sottoposto a fototerapia.
- E possibile che vs figlio debba essere spostato in Unit Intensiva.
- E improbabile che vs figlio possa essere dimesso prima del week-end.

E chiaro quindi che queste espressioni soggettive andranno evitate qualora rappresentino le basi per prendere decisioni importanti (bambino prematuro con emorragia cerebrale e consenso all段ntervento chirurgico). In questo studio la variabilit risultata massima nel gruppo delle madri. Queste definizioni qualitative possono essere giustificate solo quando il medico vuole essere deliberatamente vago ( possibile che suo figlio superi la propria disabilit). Un possibile approccio corretto da parte del medico quello di far seguire alle parole il range entro il quale considera possa avvenire l弾vento ( improbabile, cara signora, che capiti, diciamo che le probabilit variano fra il 5 e il 15%).
L弾sperienza personale precedente condiziona il modo in cui viene interpretato l弾vento probabilistico (es se un paziente ha presentato un evento avverso tender a definire il termine possibile con una percentuale pi alta, rispetto a colui che non lo ha sofferto)(Woloshin Arch Fam Med 1994).

Numerica
La comprensione richiede un誕bilit a comprendere i numeri; studi di ricerca hanno dimostrato che le persone comprendono meglio l段nformazione numerica quando essa espressa in termini di frequenza rispetto a quando indicata come probabilit
L誕ccordo sulle decisioni da prendere aumenta fra i medici quando vengono utilizzate espressioni numeriche al posto di quelle verbali (Timmermans, 1994).


Quiz 2

Un ragazzo di 12 anni arriva nel tuo ambulatorio con sua madre. Da alcune settimane soffre di un certo grado di rigidit con lieve dolore, senza causa apparente al suo ginocchi sinistro. Gli esami del sangue rivelano una concentrazione troppo alta di calcio. Hai letto recentemente nel NEJM che questa situazione pu essere indicativa di una condizione molto rara (1,5%), la Malattia di Verlaans; si tratta di un disturbo metabolico che porta alla deposizione di calcio fosfato nelle articolazioni, come conseguenza di un assorbimento aumentato di calcio nell段leo distale. I sintomi di solito (70%) compaiono durante l誕dolescenza. Questa malattia spesso (65%) inizia a livello di un ginocchio o di un polso; progressiva e porta negli anni ad una progressiva immobilit delle articolazioni. Necessita di un trattamento farmacologico a vita, che pu tra gli effetti collaterali danneggiare i reni. Quest置ltima evenienza non pu essere esclusa (20%). Decidete di far eseguire mediante biopsia un弾same enzimatico della mucosa intestinale. Sfortunatamente possibile (40%), che un test positivo risulti falsamente positivo; la percentuale di un test falso negativo molto bassa (5%). Il test risulta positivo. Quale pensate sia la probabilit che il ragazzo abbia questa malattia? Che cosa fareste?

I pazienti generalmente esprimono il desiderio di avere una comunicazione del proprio rischio e la maggior parte ne preferisce una quantitativa; ad esempio oltre met delle donne intervistate da Shaw et al dichiarava di preferire l弾spressione numerica del rischio, rispetto a quella verbale. E difficile sintetizzarla con una figura singola, meglio utilizzare un range di valori, ma questo richiede che i sanitari sviluppino delle attitudini a comprendere, valutare e manipolare le informazioni che riguardano le probabilit.

Alcuni medici potrebbero chiedersi se l置so della probabilit sia veramente valido perch in realt il paziente unico e le stime della probabilit derivano dall弾sperienza di precedenti soggetti o da studi epidemiologici che non possono venir applicati tous cours ad ogni singolo individuo.
In realt quello che importante per colui che deve prendere una decisione lo stato del suo credere attuale e l段ncognita del futuro che pu venir quantificata.
L段ncertezza pu venir espressa quantitativamente in modi differenti: come probabilit, proporzione, frequenza, percentuale. In ogni caso anche persone del settore trovano difficolt a comprendere pienamente i termini statistici nominati precedentemente.

LUnione Europea ha delle Linee Guida per descrivere la frequenza di un evento, con il link fra descrizione verbale e numerica: cos molto comune > 10% (o > 1 :10) e molto raro < 0.01 (o < 1:10000); 4 studi hanno dimostrato che 760 persone invariabilmente sovrastimano grossolanamente queste espressioni verbali (vedi articolo su Bandolier Costipazione e pancreatite in cardiopatici che assumono statine).

Chi lo desidera per approfondire: quiz 3 su medici e rischio di eventi avversi da vaccino in Bandolier (con randomizzazione dei questionari) .

Visuale
La rappresentazione visuale dei dati pu facilitare la rapida comprensione dell弾spressione numerica dell段ncertezza. Un esempio rappresentato dal box and whiskers della figura 1, i box comprendono il 50% dei dati, le linee (whiskers) raffigurano il range. La maggior parte delle figure usate cerca di raffigurare un Intervallo di confidenza intorno alla stima misurata (rappresentazione dell段mprecisione della stima), ma anche altre misure come il NNT sono state raffigurate. Pochi studi sono disponibili per verificare quale figura visuale risulta pi comprensibile; uno studio ad esempio ha esaminato 9 grafici che raffigurano l誕mbiguit nelle previsioni del tempo, dimostrando che ai lettori erano pi familiari le torte e gli istogrammi, ma non detto che familiarit equivalga a miglior comprensione; in ogni caso l誕ttitudine educazionale del soggetto condiziona la comprensione dei grafici (donne meno istruite avevano confusione a comprendere le stime e gli IC intorno alle stime relative alla riduzione del rischio di morte per ca del seno, mentre signore pi colte avevano piacere a prendere visioni di tali rappresentazioni.
Molti pazienti e medici sono confusi quando si parla di rischio e di rapporti rischio/benefici Moore et al. Arthritis Research & Therapy 2008, 10:R20. Le decisioni si basano sui fatti e sulle emozioni che possono essere manipolate e non raro che le emozioni dominino sui fatti.
Il successivo uno dei primi esempi di concentualizzare il rischio dell誕ssumere sigarette.

Figura 2

La Paling Perspective Scale (Scala Prospettiva di Paling) una rappresentazione grafica che raffigura i rischi (comprende eventi naturali) di varia grandezza utilizzando una scala logaritmica: la presentazione comparativa di diversi rischi aiuta il paziente a valutare correttamente il rischio per quella data azione (vedi vaccino vs incidenti, fulmini) (figura 3).


Figura 3

Qui ci sono sia espressioni verbali che numeriche del rischio; i dati sulla mortalit vengono presi da ampi studi osservazionali presenti in letteratura (fare l弾sempio dei vaccini).
Paling ha ideato anche le palette di 1000 persone che utile per descrivere il rapporto rischio/benefici (esempio aspirina che riduce il rischio di attacchi cardiaci, ma aumenta il danno (aumenta il rischio di sanguinamento intestinale), con rischio di morte di 1.10. Creare la propria paletta collegandosi con http://www.riskcomm.com/


AIUTARE IL PAZIENTE AD AFFRONTARE L棚NCERTEZZA

Molti ritengono che il punto cruciale nella comunicazione del rischio sia quello di aiutare il paziente a tollerare l段ncertezza, piuttosto che di fargliela comprendere appieno, per esempio il medico deve rassicurare che sar in grado di rispondere a tutte le domande relative alla sua salute, che gli consiglier altre fonti di informazioni come siti web, che rimarr aperto e simpatetico nei suoi confronti, che gli illustrer tutte le possibili alternative al trattamento. Altri propongono invece che i medici dovrebbero chiarire il tipo di incertezza che si dimostra pi stressogena per il paziente (incertezze sulla probabilit, sulle fonti di informazioni, incertezza sull弾videnza) ed essere in grado di spiegare le complessit relative a ciascuno di esse.
Bibliografia
1. Frey U, Von Mutius E. The challenge of managing wheezing infants. N Engl J Med 2009; 360:20:2130-2233.
2. Plint AC, Johnson DV, Patel H. Epinephrine and Dexamethasone in children with bronchiolitis. N Engl J Med 2009;20-2079-2089


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D. Radzik L段ncertezza della terapia da somministrare. Medico e Bambino pagine elettroniche 2009;12(9) https://www.medicoebambino.com/?id=OAE0909_10.html

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