Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Occhio all'evidenza
La
lignocaina in gocce, somministrata nel condotto uditivo, è
efficace nel ridurre l'otalgia nell'otite media acuta (OMA)
Pediatra
di famiglia, Asolo (Treviso)
Indirizzo
per corrispondenza: dradzik@tiscali.it
Bolt P,
Barnett P, Babl FE, Sharwood LN. Arch Dis Child 2008;93:40-44.
DOMANDA
Nei
bambini di 3-17 anni di età, con otalgia e OMA, la terapia
topica con gocce di lignocaina acquosa è efficace nel ridurre
l'intensità del dolore ?
L'otite
media acuta (OMA) è una malattia molto frequente
nell'infanzia, tanto da colpire l'83% dei bambini, almeno una
volta nei loro primi 3 anni di vita1. La terapia
antibiotica per via generale, spesso prescritta in quest'occasione,
in fase precoce, fornisce solo minimi benefici2 (nessuna
diminuizione del dolore dopo 24 ore e soltanto una riduzione
relativa del 30% a 2-7 giorni, nessuna influenza sulla possibilità
di ricorrenza dell'OMA o sulla frequenza di comparsa di altre
complicazioni incluso l'ipoacusia): considerando la spontanea
risoluzione dei sintomi nell'80% dei casi, sarebbe necessario
trattare 15 bambini con l'antibiotico (Intervallo di Confidenza al
95% da 11 a 24), per evitare che uno di essi abbia dolore dopo 2
giorni ! Appare quindi chiaro che il punto cruciale del trattamento
è rappresentato dal controllo della sintomatologia; non vi
sono però indicazioni certi sulla strategia migliore da
seguire in questi casi, perché mancano studi randomizzati di
buona qualità sull'argomento, come documentato da una
recente Revisione Sistematica della Cochrane3. Poiché
la lignocaina idrocloride è un'anestetico locale a rapida
comparsa d'azione (picco in 2-5 minuti) e durata dell'effetto di
30-45 minuti, si cercato di verificare, con questo Studio Clinico
Randomizzato (SCR) in doppio cieco, se questo preparato potesse
avere un ruolo efficace nel controllo del dolore associato ad OMA.
I
risultati di questo studio sono validi?
L'assegnazione
dei pazienti nei gruppi di trattamento è stata effettuata in
modo randomizzato?
Si.
L'assegnazione dei pazienti viene riferita essere avvenuta in modo
“casuale”, anche se gli autori non forniscono alcun particolare
in merito, in blocchi di 10. Sono stati arruolati pazienti di età
3- 17 anni (media 5.8 anni), che si erano presentati fra l'ottobre
2003 e il luglio 2004 al Pronto Soccorso del Royal Children's
Hospital di Parkville, Victoria (Australia), per un dolore
all'orecchio comparso < 3 giorni prima e a cui obiettivamente
era stata riscontrata, nella fase di triage, un' otite media acuta
(presenza di membrana timpanica eritematosa, opacata ed estroflessa).
63 bambini (maschi 49%) sono stati randomizzati a ricevere:
- I Gruppo (n= 31): lignocaina acquosa al 2% 3 gocce
- II Gruppo (n= 32): soluzione fisiologica (placebo) 3 gocce
nel
condotto uditivo dolente, con il padiglione tenuto in posizione
sollevata per 5 minuti.
Se il dolore era bilaterale veniva per
primo trattato l'orecchio più dolente. Coloro che non
avevano assunto analgesici nelle 4 ore precedenti ricevevano anche 15
mg/kg di paracetamolo. Venivano esclusi i pazienti che risultavano
avere perforazione timpanica o un tubo di ventilazione in situ, o che
erano allergici all'anestetico locale o al paracetamolo o che
soffrivano di epilessia o di malattie cardiache, epatiche o renali.
Il
follow-up è stato completo?
No, ma
solo 3 partecipanti su 63 (5%) non hanno completato lo studio (non è
stato possibile raggiungerli telefonicamente). Le perdite sono state
così esigue, che anche eseguendo l'analisi dello scenario
peggiore i risultati ottenuti non si sarebbero i modificati.
Tutti
i pazienti sono stati analizzati nei rispettivi gruppi di
randomizzazione?
Questa
domanda serve a verificare se l'analisi degli esiti sia stata
eseguita secondo il principio ITT (Intention-To-Treat), che include
tutti i soggetti indipendentemente dall'aver assunto la terapia o
portato a termine lo studio; in questo modo si realizza una
situazione simile a quella del mondo reale, dove non tutti i pazienti
aderiscono al trattamento; prendere in considerazione solo coloro che
hanno perfettamente aderito al trattamento (analisi “per
protocollo”) darebbe una visione eccessivamente ottimistica degli
effetti dell'intervento, non corrispondente alla vita di ogni
giorno.
Gli
autori nel capitolo Statistical Analysis ci avvertono che, in
effetti, questo tipo di analisi è stato realizzato: non solo
ma hanno ricontrollato i loro calcoli tenendo conto anche di 2
soggetti che, successivamente all'arruolamento, avevano ottenuto
subito una risoluzione del dolore (e che quindi non avevano assunto
alcuna goccia topica): il risultato finale non è stato molto
diverso.
Il potere
dello studio era adeguato e la Minima Differenza considerata
clinicamente rilevante, per quanto riguarda l'evento primario (la %
di pazienti che otteneva una riduzione del 50% dell'intensità
del dolore entro 30') che avrebbe dimostrato la superiorità
della lignocaina sul placebo, era stata fissata dagli autori
nell'ordine del 50% (80% dei pazienti nel gruppo lignocaina e 40%
di quelli nel gruppo placebo dovevano ottenere questa riduzione entro
quel dato tempo).
I
gruppi erano simili all'inizio della sperimentazione?
In uno
Studio Clinico Randomizzato (SCR) è necessario controllare se
qualche differenza nelle caratteristiche di partenza dei due gruppi
possa aver influenzato i risultati. In questo caso i 2 gruppi
risultavano statisticamente simili per quanto riguarda le principali
caratteristiche di partenza [età, sesso, score del dolore al
tempo 0 (6.8 su 10), utilizzo di analgesici orali in precedenza,
contemporaneamente o successivamente allo studio].
A
eccezione dell'intervento sperimentale, i gruppi sono stati
trattati in modo uguale?
Si.
L'intensità del dolore, riferita dal paziente, veniva
rilevata a tutti al momento del triage prima dell'arruolamento,
poi, all'inizio dello studio (tempo 0) e dopo 10'-20'-30'.
Anche il medico dava una sua valutazione all'inizio e dopo 30'.
Per i punteggi venivano utilizzate la scala del dolore a “faccine”
(Scala di Bieri riveduta), se i bambini avevano un'età <
6 anni o la Scala Analogica Visuale (score da 0 a 10), per età
superiori. Un'ulteriore dose di analgesico orale veniva
somministrata, se necessario, su indicazione medica dopo 10' - 30'
dall'inizio del trial; le gocce analgesiche topiche venivano
portate anche a casa con l'indicazione di assumerne 3 in caso di
otalgia, con frequenza massima ogni 3 ore per 24 ore e con
l'avvertenza di interromperne l'uso se fosse comparsa otorrea.
Antibiotici orali in aggiunta potevano essere prescritti su
indicazione del curante. Tutti i pazienti ricevevano una telefonata
il giorno successivo e dopo 1 settimana per valutare il decorso
clinico, gli eventuali eventi avversi e la frequenza di utilizzo dei
farmaci.
I
pazienti, i medici ed il personale addetto alla sperimentazione,
erano ciechi rispetto al trattamento assegnato ?
Lo studio
viene riferito effettuato in doppio cieco: sia gli investigatori che
i valutatori degli eventi e gli stessi pazienti erano all'oscuro del
tipo di terapia somministrata. Gli autori ci segnalano come sia la
soluzione di lignocaina, che quella placebo (fisiologica) fossero
incolori, inodori, presentate in identici flaconcini da 2 ml ed
indistinguibili fra di loro.
QUALI
SONO I RISULTATI?
Quanto
grande è stato l'effetto del trattamento?
Risultati
Evento
primario: i bambini trattati con gocce di lignocaina topica hanno
presentato in percentuale significativamente maggiore una riduzione
di > 50% dello score del dolore dopo 10' e 30', ma non dopo
20', rispetto a quelli che avevano assunto placebo (tabella 1).
Esiti secondari: il gruppo sperimentale ha inoltre dimostrato: in
percentuale significativamente maggiore una riduzione di > 25%
dello score del dolore a qualsiasi tempo (T0, T10 e T30); in
percentuale significativamente maggiore una riduzione di ≥ 2 punti
dello score, ma solo dopo 10'. Lo score del dolore valutato dai
medici non è risultato invece significativamente diverso nei
due gruppi ai tempi T10, T20 e T30.
Tabella
1. Esito primario
Lignocaina
Placebo
(n=31)
(n=32)
% |
% |
RRR
(IC 95%) |
NNT
(IC) | |
Riduzione
del 50% del dolore* |
||||
dopo
10' |
51.6 |
25 |
106%
(da 3 a 411) |
4
(da 2 a 16) |
dopo
20' |
68 |
50 |
35%
(da 12 a 106) |
NS |
dopo
30' |
90 |
62 |
44%
(da 7 a 193) |
4
(da 3 a 11) |
Legenda
(dati calcolati da quelli dell'articolo originale, mediante il
programma Confidence Interval Analysis vers 2.1.2)
*
riferito dal paziente, con risposta sì/no
RRR =
Riduzione del Rischio Relativo (con relativi Intervalli di
Confidenza)
NNT =
Number Needed To Treat
Quanto
precisa è stata la stima dell'effetto del trattamento?
La
precisione dei risultati ottenuti può essere valutata
esaminando gli Intervalli di Confidenza intorno al valore stimato:
per l'esito primario essi ci sembrano piuttosto ampi, tradendo
probabilmente una numerosità campionaria non proprio ottimale.
I
RISULTATI MI SARANNO DI AIUTO NELLA CURA DEI MIEI PAZIENTI?
Sono
state considerate tutte le possibili conseguenze cliniche di rilievo?
Sì,
la valutazione del dolore mediante le scale a punteggio rappresenta
una stima che ben si correla con l'intensità della
sintomatologia percepita dal paziente.
Qual
è il bilancio rischio-beneficio e costo- beneficio del
trattamento sperimentale?
Favorevole
al trattamento con il farmaco attivo: nessun effetto avverso è
stato segnalato nei 2 gruppi, nè durante la loro permanenza in
PS, né nella settimana di follow-up telefonica. Durante
quest'ultima, l'8% dei pazienti ha riferito secrezione
auricolare, anche se non è chiaro se si sia trattato di
residuo di gocce somministrate o di pus. 3 bambini del gruppo
lignocaina hanno riferito lievi vertigini il giorno successivo
all'inizio dell'intervento.
Questi
risultati possono essere applicati alla mia pratica clinica?
Per
rispondere a questa domanda bisogna verificare se i bambini che siamo
soliti visitare per questi problemi avrebbero potuto essere arruolati
nello studio. E osservando la tabelle 1 dell'articolo originale che
definisce le caratteristiche dei soggetti arruolati la risposta è
sì, bambini simili fanno parte della nostra attività
quotidiana ambulatoriale.
CONCLUSIONI
Quello
che possiamo osservare in questo studio (ma che sapevamo già)
è che l'otalgia in corso di OMA migliora rapidamente: dopo
30' la maggior parte dei bambini riportava un dolore minimo (score
≤ 2) o nessun dolore, indipendentemente dal tipo di trattamento
topico utilizzato (lignocaina 81% o placebo 59%): una conferma
(l'ennesima) del decorso naturale di questa malattia, che spesso si
autorisolve, senza interventi; anche per quanto riguarda l'otalgia
una revisione della Cochrane aveva dimostrato che 2/3 dei
bambini non avvertiva più dolore dopo 24 ore,
indipendentemente dall'uso o meno dell'antibiotico e che l'80%
dei piccoli pazienti con OMA guariva spontaneamente senza antibiotici
entro 2-7 giorni2. Anche questo trial che abbiamo
commentato4, conferma la sostanziale benignità di
questa malattia, dal momento che solo il 38% dei partecipanti ha
dovuto assumere antibiotici entro una settimana. La terapia locale
con anestetico topico ha rappresentato comunque un intervento
efficace (risoluzione dell'otalgia dopo appena 30'), che potrebbe
venir consigliato, se ulteriori studi ne confermeranno la validità,
anche se è bene ricordare che bisogna verificare l'integrità
della membrana timpanica, prima di proporlo. Rimangono alcune
perplessità riguardo il disegno di questo trial4,
perché l'aver somministrato un antidolorifico per via orale
nelle ore precedenti l'arruolamento e poi anche in associazione
alla terapia topica analgesica può aver modificato lo score
del dolore. Inoltre il punteggio è stato ricavato con due
differenti scale a punteggio, diverse a seconda dell'età dei
partecipanti (Bieri < 6 anni, VAS > 6 anni), rendendo così
un poco problematica l'uniformità delle misurazioni
ottenute.
Bibliografia
- Teele DW, Klein JO, Rosner B. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in greater Boston: a prospective, cohort study. J Infect Dis 1989;150:83-94.Steiner RW. Treating acute bronchiolitis associated with RSV. Am Fam Physician. 2004;69:325-30.
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- Foxlee R, Johansson A, Wejfalk J. Topical analgesia for acute otitis media. Cochrane Database Syst Rev 2006; CD005657.
- Bolt P, Barnett P, Babl FE, Sharwood LN. Arch Dis Child 2008;93:40-44. Topical lignocaine for pain relief in acute otitis media: results of a double-blind placebo-controlled randomised trial. Arch Dis Child 2008;93:40-44.
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