Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Occhio all'evidenza
Allattamento
al seno e rischio di manifestazioni allergiche
UO
di Pediatria Ospedale San Giacomo, Castelfranco Veneto (Treviso)
Indirizzo
per corrispondenza: dradzik@tiscali.it
L'articolo:
Effect
of prolonged and exclusive breast feeding on risk of allergy and
asthma: cluster randomised trial. Kramer MS, et al. BMJ
2007;335:815;doi:10.1136/bmj.39304.464016.AE.
Domanda:
l'allattamento materno al seno esclusivo e prolungato è in
grado di ridurre il rischio di asma e di altre manifestazioni
allergiche all'età di 6 anni e mezzo?
Disegno:
studio (cluster) randomizzato.
Occultamento
della lista: riferito eseguito.
Cecità:
in aperto.
Follow-up:
6 anni e mezzo.
Setting:
le maternità di 31 ospedali della Bielorussia e i loro
policlinici affiliati (questo Paese è stato scelto perché
come molti altri paesi dell'Est europeo negli anni '90 non
promuoveva in maniera “aggressiva” l'allattamento al seno come
forma preferita di alimentazione del bambino dei primi mesi di vita).
Partecipanti:
17.046 coppie madre-bambino (neonati a termine, in buona salute, ≥
2,5 kg).
Intervento:
i partecipanti, reclutati durante la loro permanenza post-partum in
ospedale, sono entrati a far parte di una coorte
sperimentale, che riceveva un pacchetto educazionale di promozione
all'allattamento materno (PROBIT), in cui il personale medico
era stato istruito a insegnare le tecniche migliori di allattamento e
a incoraggiare le madri a un lungo e per quanto possibile esclusivo
allattamento al seno, e una coorte di controllo che seguiva le
pratiche tradizionali.
Esiti:
sintomi e diagnosi di asma e di allergie accertati mediante il
questionario ISAAC, positività (inteso come un diametro del
pomfo ≥ 3 mm o un eritema ≥ 10 mm, calcolato come la media fra il
diametro più lungo e quello ortogonale) allo SPT (Skin
Prick Test) verso 5 comuni allergeni (acaro, gatto, betulla, mix
graminacee e alternaria).
Follow-up:
l'81,5% della popolazione originariamente arruolata è stata
valutata all'età di 6 anni e mezzo (analisi
intention-to-treat).
Principali
risultati: come risultato dell'intervento il 72,7% delle madri
appartenenti al gruppo sperimentale allattavano al seno a 3 mesi, il
49,8% a 6 mesi, il 36,1% a 9 mesi e il 19,7% a 12 mesi. Delle madri
del gruppo tradizionale il 60% allattava a 3 mesi, il 36,1% a 6 mesi,
il 24,4% a 9 mesi e l'11,4% a 12 mesi. I ricercatori hanno trovato
che il 43,3% delle madri del gruppo sperimentale allattavano in modo
esclusivo al seno a 3 mesi contro il 6,4% di quelle del gruppo di
controllo (p < 0,001). Entrambi i gruppi presentavano un
sostanziale declino nell'allattamento al seno, con appena il 7,9%
delle madri nel gruppo sperimentale vs lo 0,6% di quelle del gruppo
di controllo che allattavano ancora esclusivamente al seno a 6 mesi.
Il gruppo
sperimentale non ha dimostrato alcuna riduzione del rischio di
comparsa dei sintomi e di diagnosi di allergia (Tabella 1) o di
positività allo Skin Prick Test verso i 5 più
comuni allergeni testati.
Tabella
1. Risultati ISAAC a 6 anni e mezzo. I valori sono percentuali
(con gli Intervalli di Confidenza al 95%)
Gruppo
sperimentale
(n
= 7101) |
Gruppo
di controllo
(n
= 6763)
|
OR
corretto (IC 95%) | |
Almeno
un episodio di wheezing |
11% |
9.6% |
1.1
(da 0.6 a 1.8) |
Wheezing
negli ultimi 12 mesi |
3.4% |
2.8% |
1.0
(da 0.7 a 1.6) |
Aver
avuto asma |
1.4% |
1.0% |
1.2
(da 0.7 a 1.9) |
Aver
avuto almeno un episodio di rinite primaverile |
5.4% |
3.8% |
1.1
(da 0.6 a 1.9) |
Sintomi
di rinite primaverile da graminacee negli ultimi 12 mesi |
3.7% |
2.8% |
1.0
(da 0.6 a 1.8) |
Rash
pruriginoso ricorrente |
4.9% |
3.6% |
1.3
(da0.7 a 2.2) |
Aver
avuto eczema |
1.0% |
1.1% |
1.0
(da 0.5 a 1.8) |
OR
= Odds Ratio
Discussione:
i risultati di questo ampio trial cluster randomizzato hanno indicato
come un intervento sperimentale atto a promuovere l'allattamento al
seno non sia in grado di ridurre il rischio di asma, di rinite
allergica da graminacee o di eczema all'età di 6 anni e
mezzo, nonostante sia risultato efficace nell'aumentare in modo
considerevole la percentuale di madri che allattavano al seno in modo
esclusivo e la sua durata. E non è neppure riuscito a ridurre
la prevalenza di positività agli SPT (la sensibilizzazione)
verso i più comuni allergeni respiratori. La forza di questo
trial sta nell'essere riuscito ad arruolare oltre 10.000 persone e
di aver assegnato il pacchetto educazionale in modo randomizzato. I
precedenti studi su questo argomento erano stati tutti di tipo
osservazionale: quelli caso-controllo sono però inclini a
subire bias di “ricordo”, che possono diventare sistematici se
gli investigatori che accertano la storia precedente di allattamento
sono consapevoli di chi siano i casi e chi i controlli; quelli di
coorte, d'altra parte, sono soggetti a bias di valutazione degli
esiti, quando gli osservatori non sono mascherati riguardo la storia
alimentare precedente, problema particolarmente importante per gli
outcome come l'eczema atopico, la rinite allergica e l'asma, per
i quali non esiste un gold standard per la diagnosi di certezza.
Una
potenziale soluzione a questi problemi metodologici è
rappresentata dal realizzare un vero e proprio Studio Clinico
Randomizzato (SCR); non è possibile però in questo caso
assegnare in modo “casuale” le madri e i loro figli
all'allattamento materno vs allattamento formulato, perché
ciò non sarebbe etico. Quello che è ammissibile, e che è
stato fatto nello studio di Kramer et al., è di randomizzare la
coppia madre-bambino a un intervento che promuova l'allattamento
al seno o a cure tradizionali, in modo da creare un gruppo con
allattamento materno esclusivo e prolungato e un gruppo di controllo
in cui queste caratteristiche sono percentualmente molto meno
presenti. Quello che sorprende è la prevalenza veramente bassa di asma e di dermatite atopica trovata con il questionario ISAAC
all'età di 6 anni e mezzo, molto probabilmente sottostimata.
E la sensibilizzazione estremamente alta riportata allo SPT a questa
età, ottenuta in 6 centri dello studio (ugualmente distribuita
nei due gruppi), che ha indotto gli investigatori a eliminare i loro
dati dall'analisi di sensibilità.
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