Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Settembre 2006 - Volume IX - numero 7
M&B Pagine Elettroniche
Occhio all'evidenza
Per
la rinite purulenta l'atteggiamento migliore è “wait and
see”
UO
di Pediatria Ospedale San Giacomo Castelfranco Veneto (TV)
Indirizzo
per corrispondenza: dradzik@tiscali.it
Domanda
Nei
pazienti (adulti e bambini) con rinite
purulenta (definita come rinorrea con secrezione colorata
<10 giorni), gli antibiotici sono più efficaci del placebo
nel ridurre la durata dei sintomi?
Fonti
dei dati: Medline, Embase, il Registro Cochrane
degli Studi Clinici Controllati.
Sono
state, utilizzate le parole chiavi: “purulent and (rhinitis or
nasopharyngitis or rhinorrea or rhinorrhoea)”.
Selezione
degli studi e valutazione: gli Autori hanno eseguito una
Revisione Sistematica sull'argomento, ricercando tutti gli Studi
Clinici Randomizzati (SCR) che confrontavano un trattamento
antibiotico qualsiasi con il placebo in pazienti affetti da rinite
acuta purulenta con sintomi <10 giorni. Con questi criteri di
inclusione sono stati identificati 7 SCR, di cui solo 4 sono stati
utilizzati per eseguire un'analisi combinata dei dati; per gli
altri non è stato possibile effettuarla per i seguenti motivi:
il primo studio non prevedeva un gruppo placebo, il secondo misurava
il numero di episodi di rinite e non di pazienti con la malattia e il
terzo non presentava i dati in modo adeguato. La ricerca è
stata condotta fino al 13 novembre 2005. Dei 4 studi inseriti nella
meta-analisi 1 includeva solo bambini, 1 adulti e bambini e 2 solo
adulti.
Eventi
considerati: gli esiti primari erano costituiti dalla persistenza
verso la clearance dei sintomi di rinite purulenta e da qualsiasi
eventuale evento avverso registrato.
Principali
risultati
I
risultati combinati degli studi hanno dimostrato un beneficio
significativo degli antibiotici, rispetto al placebo, nel ridurre la
durata dei sintomi nei 5-8 giorni successivi all'inizio del
trattamento. Gli antibiotici utilizzati erano differenti:
tetraciclina, amoxicillina, cotrimoxazolo e cefalexina. Anche la
frequenza di reazioni avverse (soprattutto gastro-intestinali,
vomito, diarrea, dolori addominali e un certo numero di rash) sono
risultate significativamente aumentate con l'uso degli antibiotici
(Tabella I).
- Frequenza ponderata
Eventi | n.studi
(n) | Antibiotico | Controllo | IRB
(IC 95%) | NNT
(IC) |
Risoluzione
dei sintomi dopo 5-8 gg | 4
(598) | 69% | 58% | 18%
(da 5 a 33) | 9
(da 7 a 15) |
IRR
(IC 95%) | NNH
(IC) | ||||
Reazioni
avverse | 4
(598) | 45%
(da 10 a 94) | ?
(da 12 a 78) |
Abbreviazioni:
Frequenza
ponderata degli eventi, IRB = Incremento Relativo del Beneficio; IRR
= Incremento Relativo del Rischio con IC 95% (Intervalli di
Confidenza al 95%), NNT = Number Needed To Treat, NNH = Number
Needed To Harm, calcolati dai dati dell'articolo con il
Programma Rev Man 4.2.8, utilizzando il modello a effetti fissi.
Conclusioni
Nei
pazienti con rinite purulenta acuta la somministrazione di
antibiotici è più efficace del placebo nel ridurre la
durata dei sintomi, ma si accompagna anche a un aumento delle
reazioni avverse.
Commento
La rinite
purulenta rappresenta un sintomo frequente del comune raffreddore:
può durare in media per 1-2 settimane e costituisce motivo
frequente di prescrizione di antibiotici da parte dei medici sia
negli adulti che nei bambini. Questa Revisione Sistematica (RS) (1)
dimostra come probabilmente gli antibiotici servano ad
accelerare i tempi di guarigione, ma siano anche di limitata
efficacia: nella migliore delle ipotesi infatti è
necessario trattare 7 pazienti con antibiotici e non con placebo
perché un ulteriore paziente possa trovarne beneficio (NNT=7).
Nel bilancio rischi-benefici dobbiamo anche considerare che:
- in nessun partecipante si sono manifestate complicazioni legate alla malattia, che quindi andrebbe considerata condizione sostanzialmente benigna;
- gli Intervalli di Confidenza del NNT per i risultati positivi degli antibiotici (da 7 a 15) si sovrappongono parzialmente al Number Needed to Harm (da 12 a 78), cioè alla possibilità di indurre dei danni con lo stesso trattamento: il rapporto beneficio/rischio non si discosta quindi molto da 1.
Alcuni
fattori possono aver però limitato le conclusioni di questa
RS:
- il trattamento somministrato nei vari studi era eterogeneo sia nei tempi di somministrazione che nel tipo di antibiotico utilizzato;
- la definizione di rinite purulenta acuta adottata dagli autori appare arbitraria e non motivata da alcuna evidenza (“we defined acute as less than 10 days with this symptom”);
- gli investigatori hanno considerato tutti i lavori presenti nelle Revisioni della Cochrane sugli antibiotici nel trattamento del raffreddore comune, della rinite purulenta e della sinusite mascellare acuta, trattando a mio avviso erroneamente queste condizioni come un'unica entità: se è vero infatti che la prognosi delle prime due è sostanzialmente benigna, la sinusite mascellare, se non curata, comporta il rischio di gravi complicazioni.
Aver
raggruppate assieme tutte queste patologia può risultare
ingannevole. Gli Autori concludono la loro RS affermando che gli
antibiotici sono probabilmente efficaci nella rinite purulenta acuta,
ma che per i motivi esposti in precedenza, non ci sono ragioni
sufficienti per utilizzarli, almeno inizialmente. Ne viene suggerito
l'impiego solo nei casi di lunga durata o quando sia il paziente
stesso a richiederlo. Affermazioni quest'ultime basate però
sul buon senso e non sull'evidenza!
Bibliografia
- Arroll B, Kenealy T. Are antibiotics effective for acute purulent rhinitis? Systematic review and meta-analysis of placebo controlled randomised trials. BMJ 2006;333:279-81.
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