Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Ottobre 1999 - Volume II - numero 8
M&B Pagine Elettroniche
Il punto su
La
luce ultravioletta: un pericolo per il bambino
Ormai da
qualche anno l'atteggiamento dei dermatologi e dei pediatri nei
confronti del sole è cambiato: dalla più completa
libertà di esposizione, a qualsiasi ora del giorno, ai
consigli di limitare l'esposizione nelle ore intorno alle 14 (dalle
10 alle 17), soprattutto nei soggetti di pelle chiara, che più
facilmente vanno incontro a ustioni solari. Questo cambiamento di
opinione trova la sua ragione nella constatazione che soggetti, che
nei primi anni di vita, hanno avuto spesso ustioni solari, più
spesso presentano tumori della pelle non melanomi e melanomi. Per la
loro attività preventiva a favore del bambino è
necessario che i pediatri partecipino a questa opera di prevenzione.
Il
Committee on Environment Health dell'Accademia Americana di
Pediatria ha presentato l'attuale modo di pensare su questo
problema nel fascicolo di agosto 1999 di Pediatrics (104,
328-33,1999).
Nel testo
sono stati inseriti i dati italiani sui morti per melanoma, ricavati
dall'ISTAT.
La luce
del sole si suddivide in diverse lunghezze d'onda:
- la luce
visibile, che va da 400 nm (violetto) a 700 nm (rosso)
- gli
infrarossi con una lunghezza superiore a 700 nm, detti anche raggi
caldi
- gli
ultravioletti (UVR) con una lunghezza d'onda inferiore a 400
nm. I UVR si suddividono a loro volta in:
-
UV-A (320-400 nm), detti anche luce nera, perché invisibile
-
UV-B (290-320 nm) che penetrano più profondamente nella cute
e
costituiscono
il 5% della luce solare, che raggiunge la superficie terrestre e che
sono responsabili dei danni cronici della luce solare alla cute
normale
-
UV-C (<290 nm)
I raggi
UV-B sono più intensi in estate che in inverno, intorno alla
metà del giorno che al mattino o nel pomeriggio inoltrato,
all'equatore che in altre parti della Terra e alle altezza
maggiori. La sabbia, la neve, il calcestruzzo e l'acqua possono
riflettere fino a oltre l'85% della luce del sole, in modo tale da
intensificarne l'esposizione.
1)
Effetti sulla cute
a)Eritema e ustioni solari
L'esposizione
alle radiazioni solari causa vasodilatazione e aumenta il volume di
sangue nel derma: ne consegue l'eritema. La dose minima, capace di
indurre eritema dipende da diversi fattori, quali il tipo e lo
spessore della pelle, la quantità di melanina nell'epidermide,
la sua capacità di produrre melanina dopo l'esposizione al
sole e l'intensità dell'irradiazione.
I tipi di
pelle, a seconda della reattività della luce del sole sono 6,
riportati nella tabella sottostante:
Classificazione
dei tipi di pelle, suddivisi a seconda della reazione alla luce del
sole*
Tipo
di pelle | Ustioni
solari o abbronzatura |
I | Grande
facilità alle ustioni solari, mai abbronzatura |
II | Grande
facilità alle ustioni solari, abbronzatura minima |
III | Moderata
tendenza alle ustioni solari, abbronzatura graduale e uniforme
(colore leggermente bruno) |
IV | Minima
tendenza alle ustioni solari, abbronzatura buona (colore
moderatamente bruno) |
V | Raramente
ustioni solari, abbronzatura diffusa (colore bruno scuro) |
VI | Mai
ustioni solari, cute profondamente pigmentata (neri) |
*Classificazione
basata sull'esposizione per 45-60 minuti al sole,
successivamente all'inverno, o su nessuna esposizione al sole.
b)
Abbronzatura
L'abbronzatura
è una risposta protettiva alla luce solare.
L'abbronzatura
immediata è una colorazione transitoria grigio-brunastra
della cute, indotta dai raggi UV-A e da alcuni raggi a lunghezza
d'onda visibile. Gli effetti iniziano durante la esposizione,
divengono massimi alla fine dell'esposizione e persistono a seconda
della durata e dell'intensità dell'esposizione. Non
interessano la produzione di nuova melanina.
L'abbronzatura
ritardata avviene dopo 48-72 ore dall'esposizione ai raggi IVR,
raggiunge il massimo dopo 7-10 giorni e può persistere per
settimane o mesi. L'abbronzatura ritardata deriva dalla produzione
di nuova melanina.
c)
Cancri cutanei non-melanomi (NMCC)
L'esposizione
cumulativa alla luce del sole per un prolungato periodo di tempo è
importante per lo sviluppo di epiteliomi (braselioma e epitelioma a
cellule squamose). Più del 90% dei NMCC può essere
attribuito all'esposizione ai raggi UV-B. I NMCC sono i più
comuni tumori maligni della popolazione adulta (in USA circa 1
milione di casi per anno). I NMCC insorgono nelle aree esposte al
sole delle persone a cute chiara; essi sono rari nei neri.
raramente
sono mortali; rarissimamente interessano i bambini.
d)
Melanoma maligno della cute
L'esposizione
a forti quantità di luce del sole, anche episodi e
relativamente infrequenti, è importante nella patogenesi del
melanoma maligno. Sebbene sia meno frequente dei NMCC, il melanoma
rappresenta un serio problema di salute pubblica.
La
frequenza del melanoma in USA aumenta più rapidamente di
quella di ogni altro cancro, eccetto il cancro del polmone nelle
donne. Il rischio di melanoma durante la vita era di 1 su 1.500
persone nel 1930, di 1 su 250 nel 1980, di 1 su 120 nel 1987 e sarà
di 1 su 75 nel 2000. Viene calcolato che in USA oltre 38.000 soggetti
si ammalano di melanoma, che in tal modo si colloca al settimo posto
come frequenza fra i cancri ed è responsabile di 7.300 morti.
Sebbene la sopravvivenza sia alta quando il melanoma è
riconosciuto negli stadi precoci, il melanoma metastatizzato ha una
prognosi grave.
In
Italia, secondo i dati ISTAT, mentre il numero dei morti per anno in
seguito a NMCC non è sostanzialmente cambiato negli ultimi 35
anni (circa 500 morti per anno), i morti per melanoma sono passati
dai 248 del 1965, agli 826 del 1980, fino ai 1.268 del 1994, con un
aumento di circa 5 volte (Vedi Tabella n.2). L'incidenza è
simile a quella negli USA..
Tabella
n.2
Incidenza
annuale in Italia del melanoma e del cancro non melanoma della cute
(Istat - Cause di morte)
Anno | Melanomi | NMCC |
1965 | 248 | 754 |
1970 | 387 | 616 |
1975 | 470 | 444 |
1980 | 826 | 509 |
1981 | 924 | 489 |
1982 | 951 | 542 |
1983 | 806 | 589 |
1984 | 972 | 497 |
1985 | 962 | 493 |
1986 | 962 | 558 |
1987 | 942 | 604 |
1988 | 1046 | 595 |
1989 | 1190 | 492 |
1990 | 1167 | 466 |
1991 | 1179 | 421 |
1992 | 1261 | 415 |
1993 | 1124 | 519 |
1994 | 1268 | 517 |
L'esatta
causa dell'aumento dei melanomi non è conosciuta. E'
probabile che essi siano la conseguenza di una combinazione di
effetti, incluso l'impoverimento di ozono della stratosfera, che
condiziona un più intenso irraggiamento con UVR della
superficie terrestre e a cambiamenti nelle abitudini del vestire, che
portano a più estesa esposizione della cute ai raggi del sole.
Ma è probabile che giochino il loro ruolo altri fattori, oggi
sconosciuti.
Le prove
dell'importanza delle luce del sole riguardano:
1. Loxeroderma pigmentoso. Il melanoma di ritrova di frequente nei
soggetti con xeroderma pigmentoso, nei quali esiste un difetto,
geneticamente determinato, nel riparare il DNA, danneggiato dai UVR e
ad alto rischio di NMCC
2.Latitudine. Esiste una relazione inversa fra latitudine e
incidenza e mortalità per melanoma nei bianchi, con la più
alta concentrazione nelle aree vicine all'equatore, dove è
presente una maggiore quantità di luce.
3.Razza e pigmentazione. Il melanoma fra i bianchi ha
un'incidenza dieci volte superiore (sia donne che uomini) in
confronto ai neri. La letalità è 5 volte superiore fra
i bianchi. Esiste una correlazione inversa fra incidenza del melanoma
e pigmentazione della cure nelle varie popolazioni del mondo. La
melanina infatti diminuisce la trasmissione dei UVR. Questo può
proteggere i melanociti dalle modificazioni indotte dalla luce del
sole, che determinano la loro trasformazione verso la malignità.
4.Esposizione nell'infanzia. L'esposizione intensa episodica
alla luce del sole, sufficiente per determinare ustioni solari,
particolarmente nel bambino e nell'adolescente, aumenta il ischio
di melanoma (nell'adolescente il rischio relativo è
risultato di 2,2 per 5 ustioni salari contro nessuna). Studi sulla
emigrazione hanno dimostrato che una forte esposizione alla luce del
sole durante la fanciullezza determina un alto rischio di sviluppare
un melanoma nell'età adulta.
Circa
l'80% dell'esposizione al sole durante la vita, avviene prima dei
18 anni di età. Inoltre nel bambino e nell'adolescente, i
melanociti sono più sensibili al sole, per cui si creano più
facilmente alterazioni nel loro DNA, che portano alla formazione di
nevi instabili, che possono divenire maligne. D'altra parte
l'esposizione alla luce del sole e le ustioni solari con formazione
di bolle possono essere più intense nel giovane, di quanto non
lo siano nell'adulto, proprio per le caratteristiche comportameli
delle età più precoci della vita. Col passaggio
attraverso gli studi critici della carcinogenesi, precocemente nella
vita, possono essere aumentate le possibilità di completare
successivamente i rimanenti stadi. Uno degli stadi riguarda la
formazione di nevi, particolarmente dei nevi displastici.
5.Nevi. L'esposizione al sole è coinvolta nello
sviluppo dei nevi del bambino. Il numero dei nevi aumenta con l'età;
i nevi compaiono preferibilmente nelle aree esposte al sole; il
numero dei nevi nelle aree esposte al sole aumenta con l'esposizione
cumulativa totale al sole durante l'infanzia e l'adolescenza; i
bambini con cute chiara tendono all'ustione da sole piuttosto
che all'abbronzatura hanno più nevi a tutte le età e
i bambini che hanno avuto le più gravi ustioni da sole hanno
più nevi. Esiste una relazione fra il numero e il tipo dei
nevi melanocitici e lo sviluppo del melanoma. I nevi melanocitici
displastici, che possono presentare una reazione alla luce solare,
sono considerati i precursori di lesioni ad alto rischio. Anche la
presenza di un nevo congenito con un diametro superiore a 1,5 cm
aumenta il rischio. La sindrome del nevo displastico familiare
presenta i seguenti aspetti:
a) un
caratteristico spetto del nevo melanocitico anormale
b) un
unico spetto istologico del nevo
c)
un'ereditarietà di tipo autosomico dominante
d)
un'ipermutabilità dei fibroblasti e linfoblasti. I
fibroblasti e i linfoblasti di pazienti con questa sindrome sono
anormalmente sensibili al danno da UV e soggetti con questa sindrome
sono a rischio elevato di sviluppare un melanoma.
L'esposizione
ai letti e alle lampade solari, che producono soprattutto
irradiazioni UV-A, sono stati associati con un aumentato rischio di
melanoma in alcuni studi. In Svezia, le persone al di sotto dei
30 anni, che hanno usato letti o lampade solari per più di 10
volte in un anno, hanno un rischio aumentato di quasi otto volte di
sviluppare un melanoma (Am J Epidemiol 131, 232-43, 1990 e
140, 691-9, 1994).
e)
Fototossicità e fotollergia
Per
fotosensibilità chimica s'intende una reazione contraria
della cute dovuta ad alcune sostanze chimiche o farmaci, applicati
localmente insieme all'esposizione ai UVR o ai raggi visibili del
sole: La fototossicità è una forma di
fotosensibilità chimica, che non dipende da una risposta
immunologica, perché la reazione può avvenire alla
prima esposizione all'agente. La maggior parte degli agenti
fototossici sono attivati da radiazioni di 320-400 nm. La
fotoallergia è una reattività acquisita alterata
della cute che dipende da complessi antigene-anticorpo o da
ipersensibilità cellulo-mediata.
Le
persone che assumono farmaci o che usano agenti topici, che si sa
sono per loro sensibilizzanti, debbono evitare ogni esposizione al
sole, se possibile, e debbono evitare tutte le sorgenti artificiali
di UV-A. Le conseguenze dell'esposizione possono essere dolorose,
serie e perfino pericolose per la vita. I farmaci sensibilizzanti
includono i sulfamidici, la tretinoina, le tetracicline e i tiazidi.
f)Invecchiamento della cute
L'esposizione
cronica ai UVR, senza schermi, tipicamente risulta in un aumento
delle rughe, in un ispessimento o in un assottigliamento della cute.
Gli effetti cumulativi dell'esposizione al sole fanno perdere
l'elasticità alla cute, con guance cadenti, profonde rughe
facciali e perdita di colore della cute più tardi nella vita.
2)
Effetti sull'occhio
Nell'adulto
il 99% dei RUV è assorbito dalle strutture anteriori
dell'occhio. I RUV possono contribuire allo sviluppo della
cataratta senile, dello pterigio, della fotodermatite e del cancro
della cute intorno all'occhio. Possono contribuire anche alla
degenerazione maculare senile. La formazione della cataratta sembra
essere positivamente correlata con la diminuzione della latitudine e
con l'aumento dei UV-B e dell'esposizione totale ai raggi del
sole. Il melanoma del tratto uveale, il più comune tumore
maligno intraoculare dell'adulto, si associa all'esposizione alla
luce del sole e all'intensità dei UVR.
I
lattanti e i bambini in età inferiore ai 10 anni possono avere
un aumentato rischio di lesioni retiniche perché la
trasmissibilità delle lenti, che rende possibile il danno da
parte della luce blu e della luce UN, è maggiore in questo
periodo della vita.
Le
lampade a vapori di mercurio ad alta intensità, mal
funzionanti, producono alte dosi di IVR. L'esposizione a queste
lampade determina congiuntiviti, cheratiti e blefarospasmo.
3)
Effetti sul sistema immune
Nel
topo l'ipersensibilità da contatto e l'ipersensibilità
di tipo ritardato possono essere soppresse dall'esposizione ai UVR;
d'altra parte la soppressione immune si pensa che giochi un ruolo
importante nella crescita dei cancri della cute, nel proseguio di
alcune infezioni e in risposta ai vaccini. Nell'uomo l'esposizione
ai UVR in estate sul mezzogiorno determina soppressione
dell'ipersensibilità da contatto, simile a quella vista nel
topo.
Il
miglioramento della dermatite atopica d'estate è
probabilmente dovuto a immunosoppressione.
4)
Prevenzione
Sebbene
altri fattori di rischio (come la presenza di lesioni precorritrici,
l'età, la razza, melanomi precedenti e la storia familiare)
sia più strettamente associate al melanoma delle ustioni
solari, le radiazioni solari rappresentano l'unico fattore di
rischio che sia evitabile. Poiché le prove che legano il
melanoma alle ustioni salari durante l'infanzia e l'adolescenza
siano forti, la protezione solare deve iniziare ancora più
precocemente nella vita. E' stato calcolato che evitare la luce del
sole riduce il numero dei NMCC durante la vita di circa l'80%.
I
pediatri svolgono un ruolo importante nell'educazione del lattante
e del bambino (quando inizia a camminare, quando va a scuola e quando
entra nell'adolescenza). Sia prima che dopo l'adolescenza è
necessario ripetere l'opera preventiva contro l'eccessiva
esposizione al sole. In una ricerca soltanto un terzo degli
adolescenti usavano schermi solari, nonostante che molti di loro si
esponessero largamente al sole. Gli adolescenti vanno anche
informati sui pericoli dei letti e delle lampade solari.
Tutti
i genitori e tutti i bambini debbono essere informati sulla necessità
della protezione dal sole. Sebbene non tutti i bambini si brucino
facilmente al sole, tutte le persone, con ogni tipo di pelle possono
avere un cancro della pelle, un invecchiamento della pelle e danni
agli occhi o al sistema immune, quando esposti al sole. Vanno
particolarmente seguiti i bambini con xeroderma pigmentoso, quelli
che mostrano i segni di un'eccessiva esposizione al sole e infine
quelli che sono ad alto rischio di melanoma per altre ragioni
(sindrome del nevo displastico, eccessivo numero di nevi o 2 o più
familiari con melanoma).
Per noi
pediatri è importante sapere che non esistono prove che una
rigorosa protezione dalla luce, attraverso l'uso di vestiti
protettivi o di filtri solari, interferisca col livello sierico di
vitamina D.
a)
Evitare l'esposizione
I
lattanti al di sotto dei 6 mesi non debbono essere tenuti sotto la
luce diretta del sole. Poiché essi non si possono muovere e
non possono quindi sottrarsi alla luce e al caldo eccessivi del sole,
essi debbono essere posti sotto un albero, sotto un ombrello o in un
passeggino con coprisole, che d'altra parte possono ridurre
l'irradiazione solo del 50%. La maggior parte dei lattanti ha
infatti una sudorazione insufficiente, per cui l'esposizione
diretta al sole li predispone al colpo di calore. Le ustioni solari
sono d'altra parte di facile insorgenza, perché la cute del
lattante contiene meno melanina di quanto non sia in ogni altra età
della vita.
L'uso
delle creme solari sotto l'età di 6 mesi rimane controverso,
perché la cute umana di un lattante di questa età può
avere differenti caratteristiche di assorbimento; d'altra parte i
sistemi biologici che metabolizzano ed escretano i farmaci non sono
ancora pienamente sviluppati nei bambini al di sotto dei 6 mesi di
età. I dermatologi australiani escludono che le creme solari
abbiano effetti a lungo termine e le raccomandano quando la
protezione fisica, come i vestiti, i cappelli o le aree ombrose non
siano adeguati. In pratica conviene dire ai genitori di proteggere i
loro figli dalle esposizioni a rischio e di usare le creme protettive
nelle aree di cute non protette, come la faccia e il dorso delle
mani.
Vanno
scelte anche le attività dei bambini per evitare o ridurre al
minimo l'esposizione al sole, fra le 10 del mattino e le 16 del
pomeriggio (dalle 11 alle 17 con l'ora legale). I genitori debbono
essere particolarmente attenti quando il bambino sia sulla sabbia,
sulla neve o sul cemento. Il rischio di ustioni solari negli sport
acquatici è alto. Le nubi non sono sufficienti a proteggere
dai UVR. Gli UVR nei giorni nuvolosi possono essere ridotti solo del
20-40%.
b)
Creme solari
Non
sono disponibili dati clinici per dimostrare l'efficacia delle
creme solari nella prevenzione del cancro della pelle.
Le
creme solari riducono l'intensità degli UVR che colpiscono
la cute. Le creme opache, che contengono ossido di zinco e diossido
di titanio non assorbono selettivamente i UVR, m riflettono e
diffondono tutte le luci. Esse sono utili per i pazienti che
dimostrano fotosensibilità o altre alterazioni che richiedano
protezione dai UVR, ma esse sono inaccettabili da un punto di vista
cosmetico dalla maggior parte delle persone. I più usati sono
gli agenti che assorbono i UVR: essi sono senza colore e sono
accettabili da un punto di vista cosmetico. I normali assorbenti dei
UVR hanno un assorbimento massimo di UV-B, ma permettono tutte le
irradiazioni al di sopra dei 320 nm. Gli assorbenti ad ampio spettro
assorbono UV-A e UV-B. Le prime creme solari contenevano un solo tipo
di agente chimico, mentre quelle più recenti, che forniscono
un più alto grado di protezione, contengono una combinazione
di assorbenti UV. L'acido paraaminobenzoico (PABA) e i suoi esteri,
le sostanze chimiche più usate nelle creme solari, assorbono
prevalentemente i UV-B. Essi sono utili per la prevenzione delle
ustioni salari, ma sono poco efficaci nel prevenire la
fotosensibilità. Altre creme solari contengono benzofenoni o
antranilati per proteggere contro le radiazioni UV-A.
Il
fattore di protezione solare (SPF) è un indice usato per
quantificare il grado di riduzione dell'eritema in seguito all'uso
di un crema solare. L'SPF è il rapporto della dose di UVR,
richiesta per produrre un minimo arrossamento, 24 ore dopo
l'esposizione della cute coperta dalla crema solare, con l dose di
UVR richiesta per produrre lo stesso effetto sulla pelle non
protetta. Più alto è l'SPF e maggiore è la
protezione. Una persona che ha un effetto dopo 10 minuti di
esposizione può essere protetta per 150 minuti (10 x 15) con
una crema solare di 15 SPF. Un crema solare, con SPF di 15 o
superiore, teoricamente trattiene oltre il 92% dei UVR responsabili
dell'eritema. Una crema solare con 30 SPF blocca circa il 97% di
UVR. Con l'uso attuale l'SPF è spesso molto più
basso di quelle che ci si potrebbe aspettare, perché la
quantità usata è meno della metà della quantità
raccomandata. Un SPF di 15 dovrebbe essere sufficiente nella
maggioranza dei casi. Una crema solare per le labbra può
essere utile.
Le
creme solari vanno usate nei bambini che possono ustionarsi. Sebbene
non ci siano prove che le creme solari prevengano il melanoma, non ci
sono benefici dalle ustioni, che debbono comunque essere evitate. E'
possibile inoltre che la prevenzione dell'abbronzatura possa
prevenire o ritardare l'invecchiamento della cute, dopo esposizione
al sole, come anche le cheratosi e i NMCC.
c) I
vetri
I
vetri delle finestre praticamente bloccano tutti i UV-B e almeno la
metà di tutta l'energia UV-A.
d)
Indice UV
L'indice
UV predice l'intensità della luce UV. Esso si basa sulla
posizione del sole, sui movimenti delle nuvole, sull'altitudine,
sui dati dell'ozono e su altri fattori. Esso è calcolato
sugli effetti sui tipi di cute che si ustionano facilmente. Il numero
più alto indica una luce UV più intensa, durante la
parte centrale del giorno successivo. L'indice è disponibile
per 58 città degli USA ed è stampato accanto alle
previsioni del tempo in molti quotidiani.
Ovviamente
non è disponibile in Italia.
Tabella
3
Livelli
di esposizione previsti dall'indice UV *
Valore
indice | Livello
di esposizione | Tempo
di esposizione al sole per ustionarsi |
0-2 | minimo | 1 ora |
2-4 | Basso | 30-60
minuti |
5-6 | Moderato | 20-30
minuti |
7-9 | Alto | 13-20
minuti |
Da 10
a 15 | Molto
alto | <
13 minuti |
*Gli
effetti dei UV si intendono su pelle non protetta del tipo II, cioè
quella che si brucia facilmente e si abbronza solo leggermente.
e)
Protezione per gli occhi
Indossare
un cappello con una visiera può ridurre l'esposizione degli
occhi del 50%. Gli occhiali da sole debbono essere portati se il
bambino deve stare al sole abbastanza a lungo per essere in grado di
ustionarsi o di abbronzarsi. Gli occhiali da sole riescono a bloccare
dal 99 al 100% dello spettro UV. Sulla confezione degli occhiali deve
essere indicati che essi sono sufficienti per bloccare il 99% dei UVR
(“Bloccano il 99% dei raggi ultravioletti”). I genitori
debbono essere diffidenti verso dichiarazioni generiche, come
“bloccano i raggi ultravioletti pericolosi”. Anche i
lattanti debbono avere gli occhiali da sole. Le lenti più
grandi e quelle ben adattate e vicine alla superficie dell'occhio
forniscono una migliore protezione.
f)
Cambiamenti nelle conoscenze e nelle attitudini
L'Australia
è il Paese con più alto numero di melanomi: in questo
Paese sono state condotte molte campagne di prevenzione. La letalità
del melanoma, che aveva raggiunto la punta nel 1985, ha mostrato un
plateau; la percentuale di morti fra le donne è diminuita.
Qualcosa
a livello preventivo viene fatto anche in USA.
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