Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
M&B Pagine Elettroniche
Il punto su
I
pidocchi del capo
Già
nell'ottobre 1998 fra le Pagine elettroniche di Medico e Bambino (Il
punto su....) è stato pubblicato un articolo dedicato ai
Pidocchi. Da allora il problema della pediculosi nella popolazione
infantile, invece di attenuarsi, si è accentuato in molte
città e d'altra parte sono comparse in letteratura alcune
novità sulla biologia del parassita, sulla diagnosi
dell'infestazione e soprattutto sul trattamento.
In
occasione anche di una bella rassegna sulla scabbia e sui pidocchi,
comparsa di recente su Lancet (O. Chosidow, Lancet
2000, 355:819-26), è sembrato giusto tornare sull'argomento
per ribadire alcuni concetti e per esporne dei nuovi.
Cominciamo
con un po' di storia
Il
riferimento storico più lontano è quello che si
riferisce alla presenza di lendini nei resti umani, risalenti da
6.900 a 6.300 anni prima di Cristo, rinvenuti nella Cava Nahal Herman
nel Deserto della Giudea. Ma lendini furono ritrovati anche fra i
capelli di una donna, in stato di gravidanza, seppelllita sotto le
ceneri di Ercolano il 24 agosto dell'anno 79 dopo Cristo.
Il
pidocchio
Il
pidocchio, appiattito in senso dorso-ventrale, è lungo da 1 a
3 mm ed è quindi facilmente visibile a occhio nudo. E'
provvisto di 3 paia di gambe, che terminano con possenti artigli.
La
femmina vive da 1 a 3 mesi, ma muore in breve tempo (entro 24 ore)
quando sia separata dall'uomo. Complessivamente vengono emesse da un
pidocchio più di 300 uova, con un ritmo di 4-6 uova al giorno
a partire dalla 2°-3° settimana di vita; le uova, comumente
chiamate lendini, hanno un diametro di meno di 1 mm e sono di
colorito biancastro opalescente, quando sono vive. Dopo 6-10 giorni
dall'emissione, dall'uovo esce una ninfa, che, diviene adulta in 10
giorni, lasciando il guscio fissato in maniera molto stretta alla
base del capello, tanto da rendere difficile ogni tentativo di
allontamento. Poichè nei climi temperati la lendine viene
fissata sul capello a 3-4 mm dal cuoio capelluto e poichè il
capello cresce con un ritmo medio di 0,4 mm al giorno, possiamo
essere sicuri che una lendine che si trovi distante dal cuoio
capelluto più di 7 mm può essere solo un guscio vuoto o
una lendine morta.
L'epidemiologia
Dal 1970
in tutto il mondo il numero delle persone colpite dalla pediculosi è
aumentatio enormemente.
In
Italia, quando c'era obbligo di notifica, si verificavano intorno
ai 3.000 casi ogni anno, soprattutto in bambini dai 3 agli 11 anni;
tale cifra risulta evidentemente molto lontana dalla realtà.
Le
percentuali d'infestazioni sono calcolate su almeno 1000 bambini: A
Bordeuax in un'epidemia la percentuale è stata superiore al
49%, a Gerulasemme del al 20%, a Bristol al 25%, mentre in fase di
endemia in Nigeria era solo del 3,7%. In Australia la pediculosi è
risultata terza come frequenza, negli asili nido e nelle scuole
materna, subito dopo la diarrea e la congiuntivite.
Sono
colpiti soprattutto i bambini delle scuole (insieme ai loro fratelli
e ai loro genitori), apparetenenti a tutte le classi
socio-economiche, con una frequente trasmissione diretta testa/testa.
Fra gli adulti sembrano più colpiti quelli con scarsa igiene
personale.
Fra i
fattori predisponenti: l'età, il sesso (sono più
frequenti nelle bambine), e alcune caratteristiche dei capelli, come
la quantità, più nel senso della foltezza che della
lunghezza e il colore. I mesi estivi sembrano i preferiti per la
diffusione del pidocchio.
Manifestazioni
cliniche e diagnosi
Mentre
nell'adulto il prurito rappresenta il sintomo classico
dell'infestazione, nei bambini con pidocchi del capo il prurito si
riscontra in una bassa percentuale di casi: solo dal 14 al 19% nelle
scuole di Gerusalemme e di Bordeaux.
L'infezione
batterica secondaria è la conseguenza diretta del grattamento.
Il
riconoscimento di un'infestazione acuta si basa sui seguenti
elementi, meglio se ricercati con una lente d'ingrandimento:
- reperto
di pidocchi adulti,
- di
ninfe o
- di
lendini apparentemente vitali alla nuca o preferibilmente nei capelli
in sede retroauricolare.
Trovare
una lendine morta, distante, come abbiamo visto, di più di 7
mm dal cuoio capelluto non è affatto indicativo di
un'infestazione acuta.
Irritabilità,
stato di ansia e paure sono frequenti nel bambino
Trattamento
della pediculosi
Il taglio
a zero dei capelli, rimedio praticato una volta con frequenza, oggi
non è più consigliato, perchè umiliante,
soprattutto per le bambine. Provvedimenti del genere presi
incautamente, qualche decina di anni fa nelle scuole, senza il
consenso dei genitori, hanno creato giustamente forti rimostranze.
Il primo
farmaco da considerare è la permetrina, una piretrina
sintetica molto potente, poco assorbita dalla cute, che agisce sulle
membrane neuronali del pidocchio. Essa è inoltre
biodegradabile ed è cosmeticamente accettabile: le reazioni
indesiderate sono lievi e locali. Si tratta tuttavia di un prodotto
infiammabile. Viene applicata sulla cute come crema all'1% per un
periodo di 10 minuti: in Italia è in commercio sotto il nome
di Nix. E' indicata solo in soggetti in età superiore
ai 6 mesi.
Prima
della somministrazione, si procede al lavaggio della testa con uno
shampoo normale: dopo si procede al risciacquo dei capelli e alla
conseguente asciugatura, avendo l'accortezza di lasciarli un po'
unidi. La crema deve essere usata in modo tale da coprire tutti i
capelli completamente, per cui la quantità da usare ripenderà
dalla grandezza della testa e dalla lunghezza dei capelli. Tuttavia
nella maggior parte dei casi un flacone da 50 mL di crema liquida,
all'1% (NIX) può essere considerato sufficiente.
Nonostante
la sua potenza alcuni studiosi consigliano di ripetere il trattamento
dopo 1-2 settimane, per essere sicuri di ottenere un successo
completo.
Il
secondo prodotto da tenere in considerazione è ilMalathion, (Aftir gel e shampoo all'1%): un pesticida
organofosforico, che inibisce in modo non reversibile la
colinestrasi. Per evitare inutili apprensioni, va ricordato che
questa sostanza è idrolizzata e detossificata dalla carbossil
esterasi del siero molto rapidamente nei mammiferi e quindi anche
nell'uomo, in confronto a quanto avviene negli insetti. Anche con
l'uso diffuso che ne è stato fatto nel Regno Unito non c'è
stata mai alcuna segnalazione di effetti tossici; in uno studio
randomizzatio aperto in 22 soggetti volontari non è stato
dimostrato nessun effetto dannoso, quando il prodotto è stato
usato in accordo con le istruzioni per l'uso (Dennis et al., 1999).
Il malathion va lasciato a contatto dei capelli per 12 ore; esso si
lega al capello, in modo tale che la sua azione si prolunga nel
tempo. Sebbene il prodotto sia stato ritirato dal commercio USA dagli
stessi produttori per suo odore sgradevole, per il veicolo alcoolico
(che da dolore quando venga in contatto con la congiuntiva), per il
lungo tempo di applicazione e per la sua infiammabilità, di
recente il Malathion allo 0,5% nel 78% di isopropanolo è stato
approvato dalla Food and Drug Administration e rilanciato sul mercato
soprattutto dopo la comparsa di resistenza verso altri pediculocidi.
Il Malation non va usato in lattanti con età inferioren ai 6
mesi. E' disponibile in Italia come shampoo all'1% (Aftir
shampoo, o meglio gel): viene consigliato nel foglietto illustrativo
in due somministrazioni di dieci minuti ciascuna, intervallate da una
settimana.
IlLindano (gamma benzene esacloruro) è stato usato molto
nel passato per il trattamento della pediculosi, come sostanza che
agisce sul sistema nervoso del parassita. Si tratta di un prodotto ad
azione lenta, che viene immagazzinato (come il DDT) nel tessuto
nervoso e nel tessuto adiposo. Viene usato come shampoo all'1%, con
un'applicazione di soli 4 minuti, dopodichè i capelli vanno
sottoposti a un'energica sciacquatura. Se si adopera la lozione essa
va tenuta in sito fino a 8 ore. Poichè l'attività
ovicida è relativamente bassa, il trattamento va ripetuto dopo
1 settimana. Per lo sviluppo di resistenza e per alcuni dubbi sulla
sua sicurezza, l'uso di questo prodotto viene considerato al momento
attuale come discutibile (Chosidow O, 2000).
LaIvermectina in lozione allo 0,8% è stata usata con
successo in 25 pazienti (Youssef et al, 1995); usata come shampoo è
risultata più efficace di uno shampoo preparato con Lindano
all'1% in 208 pazienti colombiani. Non è disponibile in
Italia: è un efficace pediculocita, da somministrare per via
orale in una dose singola di 200 mg/kg, con scarsissimi effetti
collaterali spiacevoli (in USA è in commercio sotto il nome diStromectal) E' stato dimostrato che questa sostanza può
essere utile anche per applicazione locale in soluzione allo 0,8%, ma
nemmeno in USA sono in commercio formulazioni del genere. Tuttavia,
prima dell'uso routinario, sono necessarie conferme cliniche precise.
Piretrine
naturali: le piretrine sono sostanze ricavate dai fiori di
crisantemo, abitualmente associate in terapia con il piperonil
butossido, che conferisce loro stabilità e ne potenzia
l'effetto. Questi prodotti possono essere venduti direttamente al
pubblico, sono innocui e sono cosmeticamente accettabili; la loro
applicazione richiede solo 10 minuti. Nel passato sono stati molto
usati contro i pidocchi del capo. In Italia è in commercio una
piretrina naturale con piperonil butossido, sotto il nome diCruzzy lozione e shampoo potenziato al piretro , Cruzzy
shampoo antiparassitario potenziato alla sumitrina. Essi non
uccidono tutte le uova non dischiuse e non hanno un'attività
residua, come la permetrina, per cui richiedono un nuovo trattamento
da 5 a 7 giorni dopo il primo per uccidere le ninfe, provenienti
dalle uova appena dischiuse. Sono stati descritti insuccessi
terapeutici con questi prodotti.
In Italia
sono in commercio molti altri prodotti, per i quali esiste
un'indicazione di "attività contro i pidocchi della
testa, larve e lendini":
Apidoc:
shampoo e spray
Azolin
lozione antiparassitaria, Azolin polvere antiparassitaria, Azolin
shampoo antiparassitario
Mediker
A.P.: d-fenotrina
MOM
piretro emulsione
MOM
gel (fenotrina)
MOM
shampoo antiparassitario, NeoMOM polvere: neo pinamin
(tetrametrin)
MOM
shampoo schiuma: d-fenotrina
PAR
10: polvere
Sapone
zolfo zeta
Step
2: vari componenti
La
Circolare ministeriale n.4, del 13 marzo 1998, ricorda per il
trattamento del pidocchio del capo:
-
permetrina all'1% come shampoo
-
piretrine associate a piperonil-butossido
-
benzilbenzoato
- altri
insetticidi
Secondo
la Circolare il trattamento disinfestante deve essere ripetuto ogni
7-10 giorni per almeno un mese: suggerimento che non trova alcun
riscontro nè nella pratica, nè in letteratura.
Principi
di trattamento
I
pidocchi del capo debbono essere sempre trattati fino al loro
completo allontanamento.
L'efficacia
del trattamento dipende dall'attività del principio e dalla
sua formulazione.
Un
insetticida ideale dovrebbe evere un'attività del 100% contro
i pidocchi e le loro uova. Purtroppo, secondo alcuni ricercatori,
nessuno degli insetticidi topici disponibili avrebbe un'attività
ovicida del 100% (Clore ER, Longyear LA, 1993)
Il
malation uccide tutti i pidocchi dopo 5 minuti di esposizione e il
95% delle uova dopo 10 minuti.
Sia le
piretrine che i piretroidi sono sia pediculocide che ovicide, ma la
loro azione è in parte diversa: mentre le priretine naturali
hanno un elevato effetto ovicida, la permetrina avrebbe un effetto
significativamente inferiore sulle uova (Burgess IF et al., 1994).
Ma
in conclusione, secondo la letteratura, qual'è il miglior
prodotto per l'"eradicazione" del pidocchio dal paziente
?
In una
rassegna sistematica sono sati esaminate 28 pubblicazioni
sull'argomento, di cui solo 7 vennero giudicate esenti da errori. Da
questa ricerca è risultato che la permetrina e il malation
all'1% sono da considerare come i più attivi; l'attività
del carbaryl rimane da essere confermata, mentre le peretine naturali
sarebbero meno attive (Vander Stichele RH et al, 1995).
Nel 1999
i medici di famiglia pubblicarono un lavoro, basato sull'evidenza,
nel quale optarono per la permetrina (Dawes et al, 1999).
In
conclusione per la loro efficacia e sicurezza possono essere
raccomandati i seguenti pediculocidi:
-
piretroidi sintetici (piretrina)
-
malation
-
piretrine sinergizzate
Qual'è
la migliore preparazione ?
Sono
preferibili le lozioni che rilasciano alte concentrazioni di
insetticidi in un'applicazione; anche se il loro uso richiede cautela
per evitare qualsiasi tipo di contatto con le membrane mucose. L'uso
di pediculocidi per aerosol o spray non è assolutamente
indicato per i pericoli d'inalazione e di brocospasmo (nel 1997 un
bambino è morto per broncospasmo in seguito all'uso di
piretroidi per spray (Chosidow O, 2000)).
In
commercio si trovano anche preparazioni di altro tipo: creme, schiume
e gel.
In linea
di massima gli shampoo dovrebbero essere evitati per la brevità
del loro tempo di contatto, per le basse concentrazioni, perchè
la penetrazione dell'insetticida è ridotta quando il pidocchio
è immerso nell'acqua e anche perchè un'inappropriata
applicazione può favorire la comparsa di resistenza.
Viene
consigliata una riapplicazione dopo 7-10 giorni; questa seconda
somministrazione può essere evitata se il prodotto mantiene
una sufficiente attività residua, ma non bisogna dimenticare
che questa caratteristica può promuovere il fenomeno della
resistenza
Come
comportarsi nella pratica nei confronti del paziente e dei suoi
familiari ?
Tutti i
familiari, siano essi bambini o adulti, vanno accuratamente
esaminati. Non è stato dimostrato a questo proposito che il
trattamento sistematico di tutta la famiglia offra sicuri vantaggi in
confronto al trattamento dei soli individui infestati.
Tutti i
vestiti, la biancheria personale, i lenzuoli e le federe debbono
essere lavati in lavatrice. Altri oggetti (spazzole, pettini,
cuscini, materassi) e animali da casa debbono essere trattati con
insetticidi in polvere.
Dopo il
trattamento e l'uso di uno shampoo neutro, i capelli debbono essere
pettinati con un pettine fitto, allo scopo di rimuovere le lendini.
La completa rimozione delle lendini dipende dalla struttura del
pettine, dalla durata, dalla tecnica e dalla precisione del suo uso.
L'impiego di soluzioni di aceto rende più facile
l'asportazione. La rimozione manuale è l'ultima spiaggia.
I
genitori debbono essere incoraggiati a cercare i pidocchi
routinariamente. L'informazione nelle scuole viene consigliata da
tutti. L'uso sistematico preventivo, singolarmente in famiglia, di
pediculocidi non è affatto consigliabile. Ciononostante, in
una situazione di grave epidemia, un programma anti-pidocchi che
preveda il trattamento di tutti i bambini di una scuola, infestati o
meno, può ritenersi giustificato.
Il
problema della resistenza acquisita
Fra le
diverse cause di mancata risposta al trattamento (Vedi Tabella
n.1) è necessario tenere in conto l'insorgenza di
resistenza all'insetticida usato.
Tabella
n.1 - Cause di mancato effetto dei farmaci sul pidocchio della testa
Mancata
adesione alle istruzioni d'uso |
Mancato
uso |
Inappropriate
istruzioni sui prodotti usati contro il pidocchio della testa da
parte dei sanitari |
Alto
costo dei prodotti |
Errori
di diagnosi |
Prurito
psicogeno |
Insufficiente
attività ovicida |
Inappropriata
preparazione (per esempio shampoo) |
Insufficiente
rapporto dose/tempo, frequenza e/o quantità di sostanza
usata |
Mancato
ritrattamento |
Reinfestazione |
Mancata
rimozione delle uova |
Acquisizione
della resistenza agli insetticidi |
Sono
passati ormai 10-20 anni dalla dimostrazione della resistenza del
pidocchio al DDT e al lindane. Successivamente è stata
descritta più volte la resistenza alle piretrine e ai
piretroidi. Nel Regno Unito è stato dimostrato addirittura il
fenomeno della tolleranza, analogamente a quanto risultato già
evidente per i germi (pneumococco per esempio). In Israele la
sensibilità del pidocchio alla permetrina è diminuita
di 4 volte, fra il 1989 e il 1994. Anche in USA è stato
descritto un fenomeno analogo. Resistenza al malation è stata
riscontrata in Francia, nel Regno Unito e in parte dell'Africa.
In
pratica quando, nonostante una corretta applicazione, il trattamento
fallisce, deve essere cambiata la classe di insetticida, per esempio
dai piretroidi al malation o viceversa.
Se si
sospetta una riduzione della sensiilità è necessario
ripetere il trattamento con lo stesso farmaco, ma con quantità
maggiore del prodotto (50 mL) a una settimana d'intervallo.
Come
alternative terapeutiche sono state proposte lozioni di permetrina al
5%, invece che all'1%, con l'applicazione di una cuffia da doccia,
per la notte, o l'uso dell'ivermectin, quando ci si trovi di fronte a
resistenze sia ai piretroidi che al malation.
Bibliografia
Abramowicz
M _ Malathion for treatment of head lice - Med Lett Drugs Ther 41,
73-4, 1999
Burgess
IF, Brown CM, Burgess NA - Suìynergized pyrethrin mousse, a
new approach to head lice eradication: efficacy in field and
laboratory studies - Clin Ther 16, 57-64, 1994
Chosidow
O - Scabies and pediculosis - Lancet 355, 819-26, 2000
Clore ER,
Longyear LA - A comparative study of seven pediculocides and their
packaged nit removal combs - J Pediatr Health Care 7, 55-60, 1993
Dawes M,
Hicks NR, Flemminer M et al - Evidence-based case report: treatment
for head lice - BMJ 318, 385-6, 1999
Dennis G,
Lee PN - A phase I volunteer study to establish the degree of
absorption and effect on cholinestarse activity of four head lice
preparations containing malathion - Clin Ddrug Invest 18, 105-15,
1999
Vander
Stichele RH, Dezeure EM, Bogaert MG - Systematic review of clinical
efficacy of topical treatment for head lice - BMJ 311, 604-8, 1995
Youssef
MYM, Sadaka HAH, Eissa MM, El-Ariny AF - Topical application of
ivermection for human ectoparasites - A. J Trop Med Hyg 53, 652-3,
1995
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