Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Scarica in formato PDFGennaio 2012 - Volume XV - numero 1
M&B Pagine Elettroniche
Casi indimenticabili
Il
sonno di Ondina
U.O.
Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale, AOUP, Pisa
*Laboratorio
di Genetica Molecolare, Istituto G. Gaslini, Genova
Caso
clinico
C.A.
nata a termine con taglio cesareo elettivo per ritardo di
crescita intrauterino (peso alla nascita 2350 g); primi atti
fisiologici nella norma (Apgar 5’:9). Per la comparsa di
segni di distress respiratorio, dopo qualche ora veniva posta in
incubatrice con applicazione di supporto respiratorio (nCPAP). La
persistenza di ripetute crisi di apnea rendeva necessari
l’intubazione endotracheale e l’inizio di
ventilazione meccanica.
La
presenza di episodi di desaturazione e di ipercapnia
prevalentemente durante il sonno facevano avanzare l’ipotesi
diagnostica di sindrome di Ondine confermata poi dalla ricerca
genetica molecolare che evidenziava una duplicazione di 18
nucleotidi (c.724-741 dup18) in un tratto dell’esone 3 del
gene PHOX2B codificante per 20 alanine che risultava quindi
espanso a 26 alanine.
Venivano
eseguiti esami strumentali per valutare la presenza delle
patologie più frequentemente associate (cardiaca e
gastrointestinale).
L’Holter-ECG
evidenziava alterazioni del ritmo e l’ecografia gastrica la
presenza di reflusso gastroesofageo e stenosi ipertrofica del
piloro.
Completato
quindi l’inquadramento diagnostico, la neonata veniva
inviata presso il centro di riferimento della sindrome per il
follow-up.
Discussione
La
sindrome da ipoventilazione centrale congenita classica (CCHS) o
Sindrome di Ondine (MIM 209880) è un raro disordine del
sistema nervoso autonomo (circa 200 casi nel mondo)
caratterizzato da una ridotta risposta ventilatoria alla
progressiva ipercapnia e da un’ipossiemia marcata. Il
sospetto si pone in presenza di episodi di ipoventilazione
durante il sonno che si risolvono durante la veglia con esordio,
nella maggior parte dei casi e in assenza di patologie
neuromuscolari, polmonari, cardiache o lesioni evidenti del
tronco encefalico1. L’esordio dei sintomi è
nella maggior parte dei casi in epoca neonatale; ci sono però
forme più lievi in cui la malattia viene scoperta in età
adulta o rimane misconosciuta. La conferma diagnostica si ottiene
mediante indagine molecolare ricercando la mutazione del gene
PHOX2B (4p12), codificante per una proteina contente sequenze di
2 polialanine ripetute dalle 9 alle 20 volte. Nel 90% dei casi la
mutazione si sviluppa de-novo mentre nel restante 10% viene
ereditata da genitori portatori asintomatici (eredità
autosomica dominante a penetranza incompleta)2. La
sindrome, in relazione all’entità dell’espansione
allelica, può manifestarsi con gradi variabili di
severità: dalla completa apnea alla lieve ipoventilazione
durante il sonno fino alla severa ipoventilazione durante la
veglia1.
Possono
associarsi a questa sindrome altre anomalie tra cui più
comunemente il morbo di Hirshsprung, il reflusso gastro-esofageo3
e tumori della cresta neurale.
L’approccio
terapeutico è multidisciplinare e mirato principalmente al
mantenimento di un’adeguata ventilazione; il monitoraggio
risulta necessario per la possibile assenza di manifestazioni
cliniche che precedono l’ipossia e viene effettuato
mediante pulsiossimetro e misurazione dell’End-Tidal CO2
(ETCO2). Questi pazienti necessitano di un supporto
ventilatorio e nei casi più gravi anche di un impianto di
pacing diaframmatico4.
“Finché
sarai sveglio potrai avere il tuo respiro, ma dovessi mai cadere
addormentato, allora esso ti sarà tolto e tu morirai”
(cit. dalla favola popolare tedesca “La maledizione
dell’Ondina”).
Bibliografia
1.
Kyoung-Ah Kwon, Su-Eun Park, Shin-Yun
Byun, Shine-Young Kim, Sang-Hyoun Hwang. A
Case of Congenital Central Hypoventilation Syndrome with PHOX2B
Gene Mutation in a Korean Neonate. J Korean Med Scl
2009;25:1237-40.
2.
Yakov Sivan. Ondine’s Curse – Never Too Late. IMAJ
2010; 12: 234-236
3.
Shin-ichi Takeda, Yoshitaka Fujii, Hisayoshi Kawahara, Kazuya
Nakahara, Hikaru Matsuda. Central Alveolar Hypoventilation
Syndrome (Ondine’s Curse) With Gastroesophageal Reflux.
CHEST 1996; 110:850-52.
4.
J.H. de Gea-Garcia, I.Villegas-Martinez, M.Fernandez-Vivas,
J.L.Sanmartin-Monzo, R. Jara-Rubio, M. Martinez-Fresneda. Fracaso
en el destete de la ventilacion mecanica. La maldicion de Ondine:
caso clinico y revision. Med Intensiva 2010;34(4):282–85. |
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