Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Maggio 2011 - Volume XIV - numero 5
M&B Pagine Elettroniche
Casi indimenticabili
Fare
o non fare?
1Pediatra
di famiglia, Distretto di Roncoferraro (Mantova)
2UO
Chirurgia Pediatrica, Vicenza
Caso
clinico
Nicola,
maschio nato a termine con parto spontaneo distocico per
malposizione fetale. Apgar nella norma. Peso alla nascita 3,590
kg, lunghezza 52 cm. All’anamnesi prenatale segnalata
pielectasia destra di 11 mm all’ecografia ostetrica della
22 settimana. Buona crescita staturo-ponderale, allattamento
materno esclusivo.
Viene
effettuata ecografia renale a un mese di vita e stilato il
seguente referto: reni nella norma, dilatazione 15 mm dei calici
e della pelvi renale dx, a sin nella norma. Il chirurgo infantile
dell’ospedale di provenienza consiglia di non eseguire
profilassi antibiotica, né fornisce indicazioni a
ulteriori indagini. Istruisco la famiglia sulla raccolta urine
con sacchettino sterile nell’eventuale comparsa di febbre
senza altri sintomi e fornisco indicazioni sui segnali d’allarme
delle infezioni urinarie.
Il
bambino cresce regolarmente e non presenta infezioni urinarie.
Nel dubbio di sindrome del giunto pielo-ureterale, consiglio di
effettuare controlli ecografici ogni 4 mesi almeno sino all’anno
d’età. Il reperto ecografico permane pressoché
stabile con una calico-pielectasia dx oscillante tra 12 e 15 mm
di diametro antero-posteriore. L’ultima ecografia eseguita
a 1 anno d’età “ci tranquillizza”.
Infatti, il diametro A-P della pielectasia dx è di 0,7 mm,
il bambino cresce bene ed è sempre asintomatico. In
occasione del bilancio dei 18 mesi, controllo in ambulatorio uno
stick urine perché la mamma mi riferisce che il bimbo è
un po’ inappetente... la crescita è comunque sempre
al 50° pct. Lo stick risulta negativo, ricontrollo i referti
ecografici e suggerisco, per mero scrupolo, un esame ecografico
per valutare lo stato della dilatazione pielica. Con grande
sorpresa mia e dei genitori, all’ecografia scopriamo che la
pielectasia dx presenta invece un diametro trasversale di circa 2
cm.
A
questo punto ragionando sull’andamento oscillante della
pielectasia dx e sulle suggestive immagini ecografiche di
sindrome del giunto pielo-ureterale, per confortare i genitori e
stabilire una diagnosi e un corretto follow-up, decido di
richiedere nuovamente la collaborazione dell’urologo
pediatra in altra sede.
Il
bambino viene pertanto visitato e sottoposto a un ulteriore
controllo ecografico che conferma la calico-pielectasia dx di
circa 2,2 cm. Viene altresì eseguito un ecodoppler dei
vasi renali, sempre nel dubbio di sindrome del giunto da vaso
anomalo; e dal referto tale malformazione viene confermata. Ma
l’amara sorpresa infine perviene con l’esito della
scintigrafia renale con MAG 3 e diuretico, che conferma il giunto
pielo-ureterale di dx modestamente ostruttivo ed evidenzia
tuttavia anche una ridotta funzionalità del rene dx al
19%.
Il
bambino viene a questo punto sottoposto a un intervento
chirurgico, in laparoscopia, di sospensione dei vasi renali e
liberazione degli stessi e la laparoscopia conferma la sindrome
del giunto pielo-ureterale da vasi anomali con dilatazione dei
calici e della pelvi dx.
![]() Vaso
Polare + Pelvi
![]() Vaso
Polare
![]() Vaso
Polare (didascalia)
Considerazioni
I
dati della letteratura in merito al follow-up delle dilatazioni
pieliche prenatali non sono spesso concordi. Il pensiero
scientifico prevalente è che i danni renali maggiori siano
quelli prenatali geneticamente determinati e che per tale motivo
sia utile limitare l’invasività terapeutica e
diagnostico-strumentale nel riscontro di pielectasie in bambini
senza infezioni urinarie.
Sicuramente
Nicola è nato con una calico-pielectasia su un rene
displasico, ma nessuno ha mai illustrato questa possibilità
ai genitori e il problema è stato, pertanto, minimizzato
al punto da non consigliare alcun follow-up.
In
accordo con i dati della letteratura sull’inutilità
della profilassi nella maggior parte delle uropatie malformative
e sul limitare l’esecuzione di esami diagnostici invasivi,
mi sono chiesta, insieme ai genitori, se nel nostro bambino non
sarebbe stato opportuno eseguire almeno una scintigrafia renale a
6 mesi di vita per valutare l’effettiva funzionalità
del rene dx e di conseguenza, se un intervento chirurgico
anticipato avrebbe salvaguardato la funzione renale residua.
Orbene
devo proprio confessare che nonostante la definizione del nostro
caso mi è rimasto questo dubbio amletico: “Fare o
non fare?... questo è il problema”.
Bibliografia
di riferimento
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