Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Febbraio 2010 - Volume XIII - numero 2
M&B Pagine Elettroniche
Casi indimenticabili
Primo
pomeriggio in PS
Clinica
Pediatrica, IRCCS “Burlo Garofolo”, Trieste
V.,
bambina di 3 anni, arriva in Pronto Soccorso il pomeriggio del 23
dicembre, il nostro primo pomeriggio di guardia da
specializzandi, per una linfadenopatia bilaterale importante e
febbre elevata. La sua storia era iniziata la domenica, due
giorni prima il suo arrivo in PS, con la comparsa di due piccoli
linfonodi laterocervicali, uno destro e l’altro sinistro;
il giorno successivo era comparsa anche febbricola e dolore ai
movimenti del collo, motivo per cui la mamma l’aveva fatta
visitare dal pediatra che, non avendo riscontrato alcuna
localizzazione infettiva delle alte vie respiratorie, si era
raccomandata di riportare la bimba all’attenzione di un
medico nel caso in cui le condizioni fossero peggiorate.
All’arrivo
in Pronto Soccorso la piccola è in discrete condizioni
generali, rosea, ma sofferente. È febbrile (temperatura 39
°C) e i parametri vitali sono buoni (eupnoica, SaO2 98-99%).
Presenta spiccata dolorabilità alla palpazione della
regione laterocervicale, dove si apprezzano due grosse
tumefazioni di consistenza teso-elastica, una destra e una
sinistra, riconducibili a due grossi linfonodi. In particolare
quello di sinistra è più grande (2 cm circa di
diametro) e molto più dolente di quello dx e V. tiene il
collo flesso verso sinistra in posizione antalgica. Sempre in
sede laterocervicale bilateralmente sono presenti altri linfonodi
più piccoli e meno dolenti. Il faringe è roseo, le
tonsille piccole e rosee e le membrane timpaniche indenni.
All’ispezione del cavo orale con l’abbassalingua però
la piccola sembra manifestare difficoltà inspiratoria.
Negativa l’obiettività cardiotoracica. L’addome
è trattabile; non si apprezzano masse, né
epatosplenomegalia. Non sono presenti segni meningei, anche se vi
è una certa rigidità del collo. Non si palpano
altri linfonodi nelle comuni sedi di repere.
Ci
trovavamo quindi di fronte a una importante linfoadenopatia
laterocervicale simmetrica, altamente febbrile, in assenza di una
infezione faringotonsillare visibile. Le nostre prime due ipotesi
sono state quelle di una mononucleosi e di un ascesso profondo
del collo. A sfavore della prima ipotesi c’erano l’età,
l’assenza di epatosplenomegalia e di tonsillite. Abbiamo
quindi deciso di effettuare alcuni esami ematochimici urgenti
(emocromo, VES, PCR, transaminasi, MONOTEST) e di chiamare
l’otorino reperibile.
Nel
frattempo le condizioni generali di V. iniziano rapidamente a
peggiorare: chiede un bicchiere d’acqua e lo vomita,
diventa a tratti saporosa; la mamma racconta che effettivamente
durante il giorno si era rifiutata di mangiare, mentre il giorno
prima aveva cenato volentieri. A questo punto allarmati e
orientati ancora di più verso l’ipotesi di un
ascesso profondo iniziamo la prima dose di terapia antibiotica
con ceftriaxone e allertiamo anche il radiologo reperibile della
possibile necessità di eseguire una TAC. Nel frattempo
escono i risultati degli esami e arriva l’otorino.
Gli
esami ematici mostrano una importante leucocitosi neutrofila (GB
26.000/mmc- N22.000/mmc - L 2400) con indici di flogosi aumentati
(VES 40 mm/h, PCR 3,47 mg/dl). Le transaminasi sono normali (AST
21 U/L, ALT 35 U/L) e il monotest negativo.
All’ispezione
del cavo orale l’otorino vede un’immagine a bombè
sulla parete faringea in sede posterolaterale sinistra, motivo
per cui chiede una TAC che evidenza un ascesso retrorinofaringeo
di 3 cm x 1 cm, bilobato, che si estende dalla base cranica fino
a un piano assiale passante per il soma di C5. Alle ore 20 circa
la piccola entra in sala operatoria per il drenaggio
dell’ascesso, viene ricoverata nel reparto di chirurgia e,
al ceftriaxone, viene associata la clindamicina. Il giorno
successivo V. muove liberamente il collo e si sfebbra
completamente il giorno di Natale.
Impossibile
dimenticarlo per il decorso rapido (febbre da un solo giorno con
progressivo e rapido deterioramento delle condizioni generali in
Pronto Soccorso), l’assenza in anamnesi di una infezione
pregressa delle alte vie respiratorie, la relativa rarità
di tale patologia (da 1 a 3 casi/anno in centri otologici di
terzo livello)… e perché è stata la prima
vera emergenza gestita da noi specializzandi in Pronto Soccorso. |
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