Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.

Gennaio 2010 - Volume XIII - numero 1

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Gennaio 2010 - Volume XIII - numero 1

M&B Pagine Elettroniche

Casi indimenticabili

Sembrava una candida come tante...

Martina Mainetti¹, Michela Cappella¹, Patrizia Banin²

¹Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università di Ferrara

²Reparto di Divisione Pediatrica, Arcispedale S. Anna, Ferrara

X., una bambina cinese di 12 anni (in Italia da cinque) è giunta alla nostra osservazione per persistenza di prurito e bruciore vulvari, comparsi circa 6 mesi prima e trattati con terapia antimicotica locale, senza beneficio. All’anamnesi riferita recente comparsa di polifagia, polidipsia e poliuria con nicturia; non calo ponderale importante. All’ingresso la bimba è in buone condizioni generali, presenta alito acetonemico e a livello della regione interglutea e delle grandi labbra si apprezza iperemia cutanea con aree biancastre. Nel sospetto di diabete mellito, sono stati eseguiti glicemia capillare e chetonemia (risultate rispettivamente > 500 mg/dl e 3,4); lo stix urine ha inoltre documentato significative glicosuria e chetonuria; l’emogasanalisi non ha evidenziato un quadro di scompenso acuto importante in atto (pH 7,29; pCO2 41,3; HCO3 19,5; BE -6,7). In considerazione della conferma di quadro di diabete mellito all’esordio si decide il ricovero per trattamento e ulteriori accertamenti diagnostici. Sono state intraprese terapia reidratante per via parenterale e insulinica inizialmente per via ev e successivamente sottocute con schema di terapia intensificato (tre iniezioni di insulina pronta e una iniezione di analogo lento al dì). La consulenza dermatologica, richiesta per le lesioni presenti in regione vulvo-perineale, ha evidenziato un importante quadro di candidosi in tali sedi, per il quale è stata immediatamente avviata terapia antimicotica sistemica e locale. Il quadro è tuttavia peggiorato nei giorni successivi (incremento della componente flogistica e comparsa di aspetti infiltrativi) per cui, nel sospetto di una sovrainfezione batterica, è stato seguito tampone cutaneo vulvare risultato positivo per Candida, E. coli e Streptococcus agalatiae ed è stata quindi iniziata terapia antibiotica a largo spettro con ceftriaxone, amikacina e teicoplanina. Immediatamente dopo la prima dose di teicoplanina la bimba ha presentato una reazione avversa clinicamente caratterizzata da brivido scuotente, risoltasi dopo somministrazione di antistaminico e cortisonico per via generale e di adrenalina intramuscolare; dopo tale reazione il farmaco non è stato più somministrato. Il quadro clinico della bambina, nonostante la terapia intrapresa, è drasticamente peggiorato con ascessualizzazione della regione vulvo-perineale e successiva formazione di un secondo ascesso a livello dell’orecchio sinistro. Entrambe le raccolte sono state sottoposte a drenaggio chirurgico e si sono gradualmente risolte. Con la risoluzione del quadro flogistico cutaneo il fabbisogno insulinico, inizialmente elevato nelle prime 2 settimane di degenza, si è progressivamente ridotto e il controllo metabolico (all’ingresso valore di Hb glicata del 15%, significativo di malattia diabetica tardivamente diagnostica) è gradualmente migliorato. Attualmente X. sta bene, viene seguita presso l’Ambulatorio di Diabetologia Pediatrica; ha un buon controllo metabolico e nei 2 anni di follow-up non è più andata incontro a infezioni né ad altre patologie. Perché è un caso indimenticabile? Tutti sappiamo che una micosi genitale può essere spia di un diabete mellito e va indagata con qualche accertamento di base (glicemia a digiuno e stix urine), quindi da questo punto di vista nulla di eccezionale nel caso della nostra bambina… quello che però ci ha colpiti e ce lo fa considerare un caso indimenticabile, è l’entità del quadro clinico presentato. Si è trattato di una micosi estremamente destruente associata a un quadro di importante compromissione delle condizioni generali e dello stato immunitario (si pensi all’ascesso verificatosi, non solo in sede di lesione vulvo-perineale dove tutto sommato la persistenza della glicosuria poteva giustificare il protrarsi del quadro clinico, ma anche a carico dell’orecchio). Una micosi con infezione batterica associata, che ha richiesto terapia aggressiva e un mese di ricovero! Ci ha stupiti anche come la bambina fosse giunta alla nostra osservazione con candidosi vulvo-perineale presente da 6 mesi e Hb glicata del 15%. La bambina era stata valutata dal curante all’inizio della sintomatologia, trattata con antimicotico topico… e poi “il nulla” fino a quando i genitori hanno deciso di portarla presso il nostro Servizio di Pronto Soccorso… Questo ha richiamato ancora una volta la nostra attenzione sul problema assistenziale dei bambini stranieri che, spesso per problemi socio-culturali della famiglia, si avvalgono poco del curante. Ciò causa frequenti ritardi diagnostici con possibilità di gravi complicanze ed esiti nei piccoli pazienti e da qui nasce l’urgenza di elaborare percorsi assistenziali appropriati per i bambini provenienti e/o appartenenti a gruppi sociali svantaggiati. Pone altresì l’urgenza, come richiamato dall’OMS, di promuovere campagne informative appropriate su tutta la popolazione per una diagnosi precoce della malattia diabetica per prevenire la chetoacidosi e le gravi complicanze a essa associate.

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