Rivista di formazione e di aggiornamento professionale del pediatra e del medico di base, realizzata in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri

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Casi indimenticabili

Mamma, ho perso la tolleranza
Giulia Gortani, Alessia Saccari, Rosanna Meneghetti, Irene Berti, Giorgio Longo
Servizio di Allergologia, IRCCS “Burlo Garofolo”, Università degli Studi di Trieste

Patrizia (nome di fantasia), splendida bambina di 3 anni e mezzo, giunge presso il nostro ambulatorio per aver presentato nell’ultimo anno gravi episodi di anafilassi scatenati dall’assunzione di pesce.

La famiglia mi racconta che Patrizia circa un anno prima (aveva 2 anni e mezzo), immediatamente dopo aver mangiato del pesce, aveva lamentato dapprima bruciore alla gola, poi vomito a getto e arrossamento cutaneo diffuso. A distanza di un mese la mamma aveva voluto riprovare a somministrare del pesce, ma all’assunzione era seguita la medesima reazione di bruciore alla gola, vomito e arrossamento diffuso. Dopo un periodo di sospensione più prolungato, di circa sei mesi, era stato poi fatto un ulteriore tentativo, ma questa volta era seguita una reazione molto più grave delle precedenti, che aveva addirittura portato la bambina al Pronto Soccorso.

Da allora la mamma si era guardata bene dal fare altri tentativi, e aveva invece richiesto una consulenza specialistica presso il Servizio Allergologico dell’Ospedale Infantile di Trieste. Ascoltata la storia eseguo subito il prick test per alimenti (la piccola non lo aveva mai fatto prima), che conferma la chiara sensibilità verso l’estratto mix pesci, e scopre una positività analoga (5-6 mm di ponfo) per il bianco d’uovo e il latte.
Raccogliendo l’anamnesi vengo anche a sapere che il pediatra della bambina, pur senza aver mai eseguito un test cutaneo, per il semplice fatto che Patrizia aveva presentato in latte materno una lieve dermatite atopica aveva ritardato l’introduzione del latte, dell’uovo e del pesce a dopo l’anno e mezzo. Dopo quell’età la bambina aveva tuttavia introdotto sia il latte che l’uovo che il pesce senza presentare alcun disturbo fino al momento dell’episodio descritto.

Mi rendo conto subito che il quadro di Patrizia non può essere ricondotto a una comune reazione allergica agli alimenti. Normalmente infatti la reazione si verifica alla prima assunzione dell’alimento, mentre nel caso di Patrizia i genitori sono sicuri nel confermare che il pesce faceva parte bisettimanalmente della dieta dell’asilo frequentato della piccola e che, inoltre, lei lo aveva sempre prima mangiato di gran gusto.
Il caso mi appare pertanto contrastare con uno dei “postulati” base dell’allergia alimentare, che vuole che un soggetto non possa diventare allergico verso un alimento che mangia abitualmente nella dieta di ogni giorno.

Mi oriento quindi, seppur poco convinta dato l’elevato numero degli episodi, verso una FREIA, ovvero a quella forma di anafilassi che si verifica solo se all’assunzione dell’alimento allergizzante si associa un’ intensa attività fisica. La mamma smentisce però questa possibilità, raccontando che gli episodi si erano sempre verificati a tavola, quando Patrizia era seduta e tranquilla.

Penso allora che possa esserci stato un cambiamento a livello della “permeabilità intestinale”, forse a seguito di un episodio di tipo gastroenteritico, ma la mamma nega che Patrizia abbia sofferto in quelle occasioni di episodi virali e comunque non avrei saputo spiegare come mai Patrizia avesse perso selettivamente la tolleranza solo verso il pesce, continuando invece ad assumere senza problemi l’uovo e il latte (anch’essi prick positivi).

Non mi resta dunque che approfondire il discorso a riguardo dell’unico vero indagato: il pesce. Chiedo allora ancora: “Che qualità di pesce ha dato reazioni? Era lo stesso che mangiava in asilo? In che quantità lo assumeva? Com’era stato cotto? Cosa aveva mangiato vicino al pesce?”. E poi: “Da quanto tempo Patrizia non mangiava pesce quando ha presentato per la prima volta la reazione allergica? Ed è stata proprio la risposta a quest’ultima domanda a suggerirmi quale fosse la chiave di lettura dell’intero caso. La bambina aveva smesso di mangiare il pesce con la fine dell’asilo (a metà giugno) e da allora non lo aveva più consumato, dato che in famiglia nessuno lo gradiva.
Solo il primo giorno di vacanza (a metà luglio), al mare, al ristorante, aveva deciso di ordinarlo proprio perché le piaceva tanto, e dopo i primi bocconi aveva sviluppato le reazioni che ho raccontato. Un mese appena di esclusione era stato quindi sufficiente per “slatentizzare” quell’allergia al pesce che non si sarebbe verosimilmente mai resa manifesta sul piano clinico se la piccola avesse continuato a mangiare con regolarità l’alimento, come del resto stava accadendo per il latte e l’uovo.

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G. Gortani, A. Saccari, R. Meneghetti, I. Berti, G. Longo Mamma, ho perso la tolleranza. Medico e Bambino pagine elettroniche 2009;12(6) https://www.medicoebambino.com/?id=IND0906_10.html