Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Casi indimenticabili
Una
situazione proprio… complicata
UO
di Pediatria, Tolmezzo (UD)
Roberta
è una bella bambina di 11 mesi che viene portata per
consultazione in merito a infezione urinaria sofferta pochi
giorni prima e caratterizzata da febbre moderata, VES 75, PCR
26/L, GB 7900 con N 40%, creatinina 0,4 Hb 11 con VCM 60.
L'ecografia dimostrava rene e pelvi di dimensioni nei limiti ma
lievemente asimmetriche (dx > sin); a destra era visibile
l'immagine dell'uretere iuxta-vescicale. La madre è
“nel pallone”: rivede tutto il vissuto sofferto la
primogenita, ora 15enne, che ha avuto pielonefrite nella prima
infanzia con reflusso vescico-ureterale e scar alla scintigrafia
renale; è “sconvolta” all'idea di ricominciare tutto
da capo e mi parla, piangendo, di quello che ha sofferto: gli
esame urine ogni mese… ore ad aspettare che “il sacchetto
finalmente si riempisse”… le cistografie ogni 12 mesi e fino
a sei anni (scomparsa radiologica del reflusso) … l'antibiotico
ogni sera per anni… l'idea della insufficienza renale o
dell'ipertensione a distanza, ecc! Mi sembra di rivedere, come
in un film, l'evoluzione medica rispetto al problema
dell'infezione urinaria e del reflusso, da quando ero studente
interno in Clinica Pediatrica alla sezione nefro-urologica a
tutt'oggi.
Spiego
alla madre come tutto è cambiato, che se ne sa molto di
più e questo ha permesso ai medici di essere meno
aggressivi, che il reflusso non è più quell'incubo
che era in passato, che basta che venga a fare un esame urine se
la bambina ha la febbre. Mi pare di riuscire a contenere
l'angoscia della madre ma, subito dopo, altri guai: prima crisi
di orticaria e poi vertigini e atassia attribuiti alla
nitrofurantoina, che la bambina stava assumendo. La madre va dal
nefrologo che curava la sorella, il quale conferma la mia linea
strategica. La ripetizione dell'ecografia a distanza di due
mesi dall'episodio acuto dimostra la scomparsa dei segni
anomali.
Si
conclude pertanto per infezione del sistema nefro-urologico di
destra dimostrato da momentaneo reflusso vescico-ureterale di
I°-II° grado e dall'edema infiammatorio del rene. La
causa è verosimilmente “dal basso” perché la
bambina nel frattempo ha sviluppato sinechie delle piccole labbra
che possono aver alterato la minzione e favorito l'infezione
urinaria. Fra questo episodio e i 18 mesi si manifestano pavor
nocturnus e clonie durante il sonno (finisce dal neurologo che
prescrive EEG: negativo), dolori addominali specie notturni e
saltuaria diarrea, sonno frammentario (meglio però con
niaprazina). Il collega che esamina la situazione prescrive un
esame delle feci: negativo per H pilori, patogeni, sangue
occulto, grassi e parassiti. Poiché la madre afferma che
la bambina sta meglio se non prende latte alla sera o solo se di
tipo ipolipidico, viene proposto tentativo con latte senza
lattosio.
La
bambina, nel frattempo, fa una nuova cistite (19 mesi di vita) e
la situazione “addominale” diventa molto meno pesante da
quando i genitori hanno accettato che Roberta dorma nel lettone.
Si ripetono comunque le crisi di orticaria e le cistiti si fanno
ricorrenti, circa una ogni due mesi e poi si rinnovano i disturbi
notturni: flatulenze, tenesmo, dolori addominali che la madre
interpreta come da stanguria. Il curante esegue test per
celiachia: negativo.
Rivedo
Roberta per la seconda volta a 30 mesi per una vulvite talmente
purulenta che penso a un corpo estraneo vaginale, però
tutto passa con banale disinfezione topica. La madre mi riassume
tutto l'iter con: dolori addominali “causati dalla vescica”,
disturbi frequenti/ricorrenti per le terapie antibiotiche (“le
fa male tutto!”) tanto che la madre accetta la prescrizione
solo del ceftibuten, bambina “viziata” (“sa, dottore, l'ho
avuta in là con gli anni …”) e che, per questo, dorme
nel lettone, beve frequentemente di notte, è nervosa e
piange per un nonnulla, non vuole il pannolino ma perde la pipì.
La storia di cistiti e batteriurie ricorrenti mi fa indagare
sulla possibilità di una vescica instabile: in effetti ci
sono molti sintomi compatibili (urgenza/incontinenza, il mitto
interciso, le infezioni…). Domando sull'alvo (la stipsi può
essere fattore favorente di questa sindrome): defecazioni
regolari o, talvolta, feci sfatte. Faccio eseguire un'ecografia:
la vescica ha pareti regolari (non “da lotta”) e c'è
ristagno post-minzionale di 25 cc (altro segno che potrebbe
indirizzare su uno scorretto svuotamento). Trattare come “vescica
instabile”?
Ma mi
sembrano un po' troppo cose, “sento” che mi sfugge
qualcosa. Dico all'infermiera di concordare con la madre
l'appuntamento per un ulteriore colloquio… e l'infermiera
torna raggiante dalla telefonata, con un foglietto dove c'era
la risposta della madre: quella mattina la bambina aveva
scaricato “palate di vermi!!!”. Prescrivo mebendazolo (alla
bambina e anche ai familiari) e Roberta continua ad emettere
vermi per altri 5 giorni “in quantità industriale”. Da
allora: Roberta dorme, non ha mal di pancia, le cistiti sono
scomparse e torna ogni tanto in ambulatorio per le normali
febbri, raffreddori e così via. La madre non pensa più
agli scar ma intanto… “un anno e mezzo di problemi per quei
stupidi vermetti!”
Il
caso mi sembra interessante per:
a)
ribadire come gli ossiuri debbano sempre entrare nella diagnosi
differenziale dei disturbi del sonno, cistiti ricorrenti e delle
vulviti, specie nei lattanti (che non sanno esprimere il concetto
di prurito o dolore localizzato). L'Enterobius vermicularis
è la prima causa di parassitosi dei climi temperati;
b)
l'infestazione da ossiuri è, il più delle volte,
banale: asintomatica o caratterizzata da prurito/dolore
perineale, specie notturno/mattutino. Raramente, però, si
manifesta con quadri molto più subdoli: urinari
(incontinenza e infezioni), ginecologici (vaginite, salpingite),
cutanei (granulomi, ecc) e addominali (simulano colite, Crohn,
possono indovarsi nella pelvi, peritoneo, ecc);
c)
nel caso descritto fa meditare l'atteggiamento della madre, che
ha creato una involontaria “Munchausen by proxy”. Infatti
ella interpretava, da esperta suo malgrado, i dolori addominali
sempre e insistentemente in senso urologico.
La
gestione, da parte del pediatra, di genitori che hanno esperienza
e conoscenze in un particolare campo medico è delicata: a
volte, si è aiutati ma altre volte il medico deve
impegnarsi nell'indipendenza di giudizio e nel soppesare
attentamente il tipo di notizie anamnestiche e il modo con cui
queste vengono offerte dai familiari. |
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