Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
M&B Pagine Elettroniche
Il commento
Il
trattamento del Croup, tra conformismo e pratica clinica
Clinica
Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste
Indirizzo
per corrispondenza: marchetti@burlo.trieste
.it
Nella
stessa settimana di gennaio 2008, sia su Lancet1 che sul
NEJM2 (nella rubrica Clinical Practice e
Seminar, rispettivamente) sono stati pubblicati due articoli di
revisione sul Croup (laringite acuta). Le firme sono autorevoli: JD
Cherry e CL Bjornson, curatori di numerosi articoli di revisione sul
problema; il secondo è primo autore di un trial che ha
dimostrato l'efficacia del cortisone per os nel croup lieve3.
Cherry lavora negli Stati Uniti, Bjornson in Canada.
Le
raccomandazioni convenzionali
La
sintesi del lavoro pubblicato su Lancet1 è
riportata nella rubrica Pediatria
per l'Ospedale su questo numero della rivista elettronica di
Medico e Bambino e su
quello di aprile.
Entrambi
gli Autori classificano (ma ormai è convenzione) il croup come
di grado lieve, moderato e severo. Nella parte relativa al
trattamento riportano una flow-chart di gestione che è quasi
identica. La sintesi sul trattamento del croup, che si ricava dalla
lettura delle due revisioni, è la seguente: gli unici due
farmaci che servono sono il cortisone (CS) (per os, intramuscolo e
per via aereosolica) e l'adrenalina (in aerosol). Il CS andrebbe
utilizzato in tutti i casi, indipendentemente dalla severità.
La scelta indicata cade sul desametasone, al dosaggio di 0,6 mg/kg
(massimo 12 mg/kg). Sul Lancet l'indicazione è per
via orale; sul NEJM o per via orale o im In entrambe le
flow-chart la via aereosolica non viene citata come una possibile
opzione alternativa (neanche nei casi lievi). L'uso dell'adrenalina
in aereosol, sono concordi gli Autori, andrebbe previsto solo nei
casi severi.
Abbiamo
già avuto modo di osservare nell'articolo pubblicato sul
numero di aprile 2007 su Medico e Bambino4 che
queste indicazioni sulla gestione del croup (già riportate in
altri lavori di revisione5) ci sembrano essere molto
convenzionali in quanto probabilmente rispondenti ad una logica di
numerosità dei lavori: più studi sul CS per via
sistemica rispetto a quello per aerosol = CS per via sistemica; più
studi sul desametasone alla dose di 0,6 mg/kg vs 0,3 o 0,15 = 0,6
mg/kg, per qualsiasi livello di gravità.
La
pratica clinica
Sappiamo
che la maggioranza dei casi parte dei casi di croup che sono degni di
attenzione e di trattamento hanno una insorgenza notturna e che
arrivano pertanto in pronto soccorso o in guardia medica. Se
seguissimo le indicazioni riportate nelle due revisioni la nostra
scelta di trattamento dovrebbe cadere sul desametasone alla dose di
0,6 mg/kg/die, indipendentemente dal livello di gravità. Nei
casi severi l'indicazione sarebbe quella di utilizzare anche
l'aereosol con adrenalina.
È
esperienza consolidata, supportata dai lavori di confronto
comparativi (3 RCT correttamente riportati nella revisione di
Bjornson2), che l'utilizzo dell'aereosol con CS
inalatorio ha una pari efficacia rispetto a quello orale, almeno per
risolvere l'episodio acuto di laringospasmo. Non possediamo un
confronto sufficientemente mirato e soddisfacente sui tempi d'azione
tra la via inalatoria e quella orale ma, stando anche alla corrente
evidenza clinica e ai presupposti biologici, la via inalatoria
dovrebbe essere più prontamente efficace: 30 minuti rispetto a
1 ora del CS dato per via sistemica6,7. L'utilizzo della
via orale (rispetto a quella inalatoria) è più
economica, ma può essere meno sicura per i possibili rari
effetti collaterali che possono in teoria verificarsi se si
utilizzano dosi molto elevate. I CS per via sistemica hanno
certamente il vantaggio di una durata di azione più prolungata
rispetto al trattamento per aerosol (effetto sul “croup del giorno
dopo”). La via inalatoria potrebbe richiedere somministrazioni
ripetute fino a esaurimento del processo infettivo. L'utilizzo
combinato CS inalatorio e di quello per via sistemica non sembra
essere più efficace rispetto all'utilizzo del solo CS orale
o per via inalatoria, almeno nei casi di croup di grado
lieve-moderato.
Le
evidenze riportate e l'esperienza clinica sono, a mio avviso, a
favore della scelta del CS per via inalatoria piuttosto per via
orale, nei casi appunto che arrivano all'attenzione ospedaliera. E
questo per tre sostanziali motivi: rapidità di azione (il vero
obiettivo della terapia del croup), pari efficacia “complessiva”
rispetto a quella orale, facilità di somministrazione, con
possibilità, nei casi severi (ma anche in quelli che appaiono
un minimo impegnativi) di associazione con l'adrenalina (nella
stessa ampolla dell'aereosol).
L'ultimo
aspetto riguarda la dose consigliata nelle due revisioni di 0,6 mg/kg
di desametasone (indipendentemente dalla gravità). La dose del
desametasone utilizzata nei vari trial è molto variabile (da
0,6 mg/kg a 0,3 a 0,15 mg/kg) e si discute molto su quale sia quella
più indicata. I risultati del RCT di piccole dimensioni, che
ha comparato i dosaggi di desametasone indicati, non mostra alcuna
differenza nelle misure di esito considerate fra i tre gruppi8.
Il RCT di Sparrow e Geelhoed9, che ha utilizzato una dose
di 0,15 mg/kg di desametasone (comparata con il prednisolone),
evidenzia una efficacia nel miglioramento delle misure di outcome
considerate nella quasi totalità dei pazienti. Un recente RCT
che ha comparato la dose di 0,6 mg/kg vs quella di 0,15 mg/kg per via
ev nei casi di croup moderato-severo non ha evidenziato differenze
tra i due gruppi di bambini trattati10. L'indicazione di
utilizzare in tutti i casi la dose di 0,6 mg/kg di desametazone
sembra essere pertanto più convenzionale che basata su chiare
e clinicamente rilevanti evidenze di superiorità, rispetto a
dosaggi più bassi, che andrebbero preferiti (almeno nei casi
di croup di grado lieve-moderato) per il profilo di migliore
sicurezza.
Un'ultima
nota riguarda le formulazioni di CS per via orale. In Italia sono
disponibili solo le formulazioni in compresse di desametasone
(Decadron cpr 0,5 mg e 0,75 mg) e di prednisone (Deltacortene cpr 5 e
25 mg), e questo ne rende l'utilizzo difficile in età
pediatrica, in modo particolare a domicilio. Il betametasone
(Bentelan, Celestone) non è stato studiato nel trattamento del
croup, ma è difficile immaginare che serva meno del
desametasone: il betametasone e il desametasone hanno un'uguale
potenza steroidea e una simile durata di azione; la disponibilità
di una formulazione solubile (e la larga esperienza nella pratica) ne
rende ragionevole l'utilizzo a un dosaggio simile a quello
consigliato per il desametasone (0,15 - 0,2 mg/kg).
Bibliografia
1.
Bjornson CL, Johnson DW. Croup. Lancet 2008;371(9609):329-39.
2. Cherry
JD. Clinical practice. Croup. N Engl J Med 2008;358(4):384-91.
3.
Bjornoson CL, Klassen TP, Williamson J, et al. Treatment of mild
croup with a single dose of oral dexamethasone: a multicenter,
placebo-controlled trial. N Engl J Med 2004;315: 1306-13.
4.
Marchetti F, Salierno P. La terapia del croup. Medico e Bambino
2007;26:242-248.
5. Baumer
HJ. Glucocorticoid treatment in croup. Arch Dis Child Educ Pract
Ed 2006;91:ep58 ep60.
6.
Fitzgerald DA, Mellis CM, Johnson M, et al. Nebulized budesonide is
as effective a nebulized adrenaline in moderately severe croup.
Pediatrics 1996;97:722-25.
7.
Marchetti F, Longo G, Ventura A. Dexamethasone for mild croup. N Engl
J Med 2004;351(26):2768-9.
8.
Geelhoed GC, Macdonald WB. Oral dexamethasone in the treatment of
croup: 0.15 mg/kg versus 0.3 mg/kg versus 0.6 mg/kg. Pediatr
Pulmonol 1995;20(6):362-8.
9.
Sparrow A, Geelhoed G. Prednisolone versus dexamethasone in croup: a
randomised equivalence trial. Arch Dis Child 2006;91:580-8.
10.
Chub-Uppakarn S, Sangsupawanich P. A randomized comparison of
dexamethasone 0.15 mg/kg versus 0.6 mg/kg for the treatment of
moderate to severe croup. Int J Pediatr Otorhinolaryngol
2007;71(3):473-7.
Vuoi citare questo contributo?