Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Dicembre 1998 - Volume I - numero 10
M&B Pagine Elettroniche
Contributi Originali - Casi contributivi
Poliartrite
acuta migrante da parotite: osservazione personale di una bambina di
9 anni
* Clinica
Pediatrica Università di Pavia
**
Divisione Pediatrica Ospedale di Magenta (Milano)
Mumps
migratory polyarthritis
The
Case
A female
child aged 9 was referred for right gonalgia. During the previous
three days, she had feveret and migrating articular pain. Twenty days
before, she had suffered from parotitis. ESR 5, negative PCR, normal
hemachrome. She was administered Naproxene and she recovered in 7
days.
The
ProblemThe case described above is a case of migrating
polyarthritis, which is different from post-streptococcal
polyarthritis because temperature is absent and laboratory tests are
negative. Moreover, the child's history shows a recent parotitis.
The
Solution
Anti-inflammatory
treatment in case of post-streptococcal polyarthritis and other
infectious types of rheumatism is substantially similar, except for
the length of treatment and the need for penicillin-based
prophylaxis.
The
Contribution
This case
is not special or innovative from the point of view of medical
progress. However, it could be useful to widen the number of case
studies and to underline the need to take "also" into
account arthropathy deriving from parotisis when putting a
differential diagnosis of reactive arthritis.
Articolo
Premesse
La
possibilità di un'artropatia associata a parotite è
indicata in tutti i più recenti testi di Pediatria. Ma le
segnalazioni in letteratura sono così scarse da indurre a
credere che si tratti di una rarità. Al meglio delle nostre
conoscenze ne risultano infatti descritti in età pediatrica
solo 8 casi, dal primo di Gold(3) del 1968, a quello di Henocq(6) del
1972, ai cinque di Harel(5) del 1990, all'ultimo di Nussinovitch(9)
del 1995, secondario a vaccinazione anti-morbillo-parotite. Abbiamo
pertanto ritenuto non inutile riferirne un'osservazione personale.
Il
caso
P.
Silvia, di anni 9 e 2/12, ricoverata presso la Divisione Pediatrica
dell'Ospedale di Magenta (Milano) il 15/4/1996 per gonalgia dx. Nei
tre giorni precedenti il ricovero aveva accusato dolori migranti alle
mani, ai polsi e ai gomiti, associati a febbricola (37,5°C), a
faringodinia e a screzio diarroico. Venti giorni prima del ricovero
aveva presentato una tipica parotite bilaterale, decorsa come di
norma. Nell'anamnesi remota: morbillo e varicella.
All'ingresso
la paziente lamentava difficoltà al carico sull'arto inf. dx e
alla marcia (zoppia). Buone le condizioni generali (P = Kg 28, H = cm
132, sviluppo normale). Febbricola (37,7°C). All'E.O locale il
reperto di rilievo era costituito da una diffusa tumefazione del
ginocchio dx, con modico arrossamento cutaneo, aumento della
temperatura al tatto, difficoltà ai movimenti articolari
attivi e resistenza ai movimenti passivi. Concomitavano una modesta
iperemia tonsillare, un debole soffio cardiaco sistolico sul focolaio
aortico e un discreto meteorismo addominale. Non disturbi urinari.
Screzio diarroico (feci soffici, mucose). Ad una prima indagine di
laboratorio risultavano i seguenti dati: VES = 5/17, PCR = mg
1.56/dL, GR = 3.920.000/mmc, Hb = 11.2 g/dL, GB = 7740/mmc di cui N
60, L 33, M 6, E 1 %. Urine negative. ECG e Ecocardiogramma nella
norma. Tra le varie ipotesi diagnostiche veniva inclusa, su base
anamnestica, anche quella di un'artrite da parotite. Valutato il
contesto clinico complessivo si iniziava terapia con cefaclor e
naprossene.
Decorso.
In 2^ giornata di ricovero si osservava un'attenuazione del quadro
flogistico al ginocchio dx., mentre compariva artralgia alla caviglia
sin. e al polso dx. In 3^ giornata: ulteriore riduzione della
sintomatologia al ginocchio dx., accentuazione dei dolori al polso dx
e comparsa di tumefazione dolorosa dell'articolazione
metacarpo-falangea del pollice sin. In 4^ giornata il ginocchio dx
appariva indenne e si attenuavano i sintomi nelle altre due sedi.
Breve flussione dolorosa al ginocchio sin. in 5^ giornata. Modesta
dolenzia e iperemia a livello dell'articolazione metatarso-falangea
del 5° dito del piede sin. in 7^ giornata. Febbricola pomeridiana
per i primi 5 giorni, poi defervescenza. Una totale e stabile
regressione del quadro morboso si delineava in 8^ giornata. VES =
7/20, PCR = 0.8 mg/dL. Sospesa la terapia, la pz. veniva dimessa
clinicamente guarita. in 10^ giornata. Sulla scorta dei dati clinici
e di laboratorio (Tab.1) veniva posta diagnosi dipoliartrite migrante da parotite. Negativi i successivi
controlli fino a 6 mesi.
Tab.
1
Significativi
dati di laboratorio
| ||
TAS | = | 189 U |
Fattore
reumatoide | = | negativo |
Anticorpi
anti-nucleo, -muscolo liscio e -mitocondrio | = | assenti |
Anticorpi
antiparotite fissanti il complemento | = | presenti
1:80 |
Anticorpi
IgM anti parotite (ELISA) | = | presenti |
Sierologia
per Mycoplasma, Parvovirus B19, HBV | = | negativa |
Tampone
oro-faringeo | = | negativo |
Coprocolture
(2 controlli) | = | negative |
Ricerca
Rotavirus | = | negativo |
Urinocolture
(2 controlli) | = | negative |
Discussione
Dall'esame
della letteratura sull'artrite da parotite ("mumps arthritis",
"rhumatisme ourlien") abbiamo dedotto i seguenti dati. In 5
delle osservazioni pubblicate(3,5) l'intervallo tra flogosi parotidea
e artropatia variava da 2 a 16 giorni. Nel caso attribuito a
vaccinazione(9), relativo a un bambino di 19 mesi, i sintomi
articolari erano insorti 15 giorni dopo l'inoculo. In 2
osservazioni(5-6), invece, non vi era stata evidenza di parotite ed
era stato il dato anamnestico dell'esposizione al contagio ad
orientare il sospetto diagnostico. Questo fatto non sorprende se si
considera che nel 30-40% dei casi la parotite decorrre in forma
subclinica(7). Sono anche segnalati due casi (in adulti) in cui
l'artropatia ha preceduto la parotite(1-2).
L'artropatia
prevale largamente nei maschi (7/8 casi), interessa essenzialmente
gli arti e si presenta più spesso come monoartrite (6/8 casi)
(5,6,9) più raramente come poliartrite migrante(3,5). Nella
prima forma sono elettivamente interessate le grandi articolazioni,
soprattutto l'anca il ginocchio e il polso, mentre nella seconda sono
colpite sia le grandi che le piccole articolazioni (mani,
piedi).Variabile è l'andamento della temperatura, talora
francamente elevata (5,6,9) tal'altra febbricolare o del tutto
normale (3,5), senza correlazione con i valori della VES e con il
numero di leucociti nel sangue periferico. Può associarsi una
modesta anemia. La sintomatologia dura da qualche giorno a qualche
settimana e regredisce spontaneamente senza sequele.A scopo
sintomatico può eesere giustificato l'uso di FANS.
La
diagnosi eziologica, ragionevolmente formulabile su base anamnestica,
è confermata dal riscontro nel siero di anticorpi primari
(IgM) anti virus parotitico. Questa indagine è ovviamente
indispensabile nei casi che si manifestano senza segni di parotite.
Scarso valore è invece assegnato all'esame del liquido
sinoviale. Nell'unico caso in cui è stato effettuato(9) la
ricerca colturale del virus è risultata negativa, in accordo
con la più vasta esperienza in campo adulto(4). Da qui
l'incertezza circa la patogenesi dell'artropatia (5), nel dubbio che
possa consistere(10) in un'invasione diretta della sinovia da parte
del patogeno (artropatia settica, soprattutto nei casi precedenti la
parotite(4) o precocemente successivi ad essa) o in un meccanismo
immuno-mediato di vario tipo (artropatia asettica, post-infettiva,
"reattiva"), nel quale si ritiene implicato anche
l'aplotipo HLA B27(11). Questa opinione è largamente condivisa
soprattutto per i casi insorgenti a maggior distanza dalla
parotite.
Conclusioni
La
diagnosi posta nella nostra paziente si accorda ampiamente con i dati
sopra riferiti. Il caso in sé non presenta né caratteri
di originalità, né elementi di progresso conoscitivo.
Riteniamo tuttavia che la sua segnalazione sia utile all'ampliamento
casistico e ad un più attento richiamo "anche"
dell'artropatia parotitica nella diagnosi differenziale delle
"artriti reattive" in età pediatrica(8). Ciò
in riferimento sia a casi da infezione naturale, sia a casi
(possibili?) da vaccinazione(9). Potrebbero risultarne semplificati
tanto il compito del pediatra quanto la cura del bambino.
Bibliografia
1.
Appelbaum E, Kohn J, Steinman RE e al. Mumps arthritis. #I#Arch
Intern Med 90,1952, 1952
2.
Caranasos GJ, Felker JR. Mumps arthritis. Arch Intern Med 119,
394, 1967
3. Gold
HE, Boxerbaum B e Leslie HJ. Mumps arthritis. Amer J Dis Child
116, 47, 1968
4. Gordon
SC e Lauter CB. Mumps arthritis: a review of the Literature. Rev
of Infect Dis 6, 338, 1984.
5. Harel
L, Amir J, Reish O, Cohen AH e al. Mumps arthritis in Children.Pediat Infect Dis J 9, 928, 1990.
6. Henocq
A e de Menibus CH. Le rhumatisme ourlien. Ann Pédiat 9,
321, 1972.
7.
Krugman S, Katz SL,Gersohn AA e Wilfert C. Infectious deseases of
children. St. Louis: Mosby,192, 1985.
8. Leone
L. Artriti reattive in età pediatrica. Medico e Bambino
15, 509, 1996.
9.
Nussinovitch M, Harel L e Varsano I. Arthritis after mumps and
measles vaccination. Arch Dis Child 72, 348, 1995.
10. Petty
RE, Tingle AJ. Arthritis and viral infection. J Pediatr 113,
948, 1988.
11.
Schwartz BD. Infectious agents, immunity, and rheumatic diseases.Arthritis Rheum 33, 457, 1990.
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