Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Contributi Originali - Casi contributivi
Diagnosi
neonatale di discinesia cliare primitiva: descrizione di un caso
Reparto
di Pediatria e Patologia Neonatale, Ospedale di Sondrio
Indirizzo
per corrispondenza: emipalu2003@yahoo.it
Neonatal
diagnosis of primary cilicary dyskinesia: a case report
Key
words
Primary
ciliary dyskinesia, neonatal diagnosis, case report
Summary
Primary
ciliary dyskinesia is a rare, autosomal recessive genetic disease
resulting from an abnormal ultra structural morphology of cilia.
Such disease is rarely recognized in neonatal period. Recently,
unexplained neonatal respiratory distress has been found to be a
common clinical presentation of patients with primary ciliary
dyskinesia, indicating that this is an important complex symptom
in early life for this condition. The diagnosis requires a high
index of suspicion, but this disease must be considered in any
term neonate who develops unexplained respiratory distress,
particularly when situs viscerum inversus is present. We report
the case of a newborn affected by situs viscerus inversus who
showed unexplained respiratory distress after 48 hours of life.
Diagnosis was confirmed by the ultra structural study of cilia. |
La
discinesia ciliare primitiva (DCP) è una rara malattia
congenita (incidenza 1:15.000 nati) a trasmissione autosomica
recessiva con penetranza variabile, caratterizzata da anomalie
ultrastrutturali ciliari, responsabili di immobilità o
dismobilità dell'apparato ciliare respiratorio1,2.
Sono state descritte diverse anomali strutturali, tra cui quelle di
più frequente riscontro sono rappresentate dall'assenza
delle braccia di dideina, l'assenza di fibre radiali e la
trasposizione di microtubuli periferici3-5. La disfunzione
di tale apparato è responsabile di infezioni respiratorie
recidivanti, sia delle alte che delle basse vie, bronchiectasie,
atelettasie, determinando in ultima analisi un quadro di
broncopneumopatia cronica ostruttiva progressivamente evolutivo6-8.
In circa il 50% dei casi risulta associata al situs viscerus
inversus, configuarando la sindrome di Kartagener (incidenza 1:30.000
nati)9.
Sul piano
genetico sono stati individuati tre geni responsabili: DNAI1,
DNAH5, DNAHI1. Le mutazioni di DNAI1 e DNAH5 rappresentano circa i
due terzi dei casi di sindrome di Kartagener10-12. Nella
maggior parte dei casi la malattia viene diagnosticata durante
l'infanzia in bambini che possono presentare broncorrea cronica,
rinite cronica associata a poliposi nasale, agenesi del seno frontale
e otiti medie ricorrenti. La diagnosi neonatale, invece, è
estremamente rara e dovrebbe essere sospettata nei casi di distress
respiratorio senza causa apparente, soprattutto in presenza di situs
viscerum inversus e/o atellatasie13-16. Riportiamo un
caso di diagnosi neonatale di DCP in un neonato affetto da
situs viscerus inversus e che ha sviluppato nei primi giorni di vita
un distress respiratorio senza apparente causa.
G.,
maschio, a cui in epoca prenatale era stato documentato
ecograficamente un situs viscerum inversus. Nato da parto eutocico,
alla 40a settimana di gestazione, Apgar 10/10 e rilievi
antropometrici nella norma. Non fattori di rischio per infezione
materno-fetale. Esame obiettivo alla nascita nella norma. Gli esami
clinici e strumentali (eco addome, ecocardiogramma) hanno confermato
il dato prenatale senza presenza di complicazioni maggiori. Da
segnalare che il fratello di 2 anni è affetto da analoga
patologia e venivano riferiti frequenti episodi di flogosi delle alte
vie aeree, trattati sempre a domicilio con terapia antibiotica. A 48
ore di vita comparsa di distress respiratorio senza apparente causa
(radiografia del torace nella norma, esami ematochimici, in
particolare gli indici di infiammazione, nella norma ed emocolture
negative) regredito spontaneamente dopo 72 ore.
All'età
di 10 giorni ricovero per distress respiratorio e febbre
con diagnosi di broncopolmonite basale destra, trattata con
beneficio per 10 giorni con claritromicina. Dopo 3 giorni dalla
sospensione del trattamento antibiotico ricomparsa di analoga
sintomatologia con un Rx torace che evidenziava una accentuazione
diffusa della trama bronco-vasale ed esami ematochimici nella norma.
In tale occasione è stato eseguito l'esame colturale
dell'aspirato naso-faringeo che risultava positivo per H.
influenzae ed enterobatteri a elevata carica. Si iniziava
trattamento a base di ceftriaxone endovena, seguito da claritromicina
per os, con regressione della sintomatologia. In seguito a questi
ravvicinati episodi di infezione delle vie respiratorie e nel
sospetto di sindrome da immobilità ciliare è stato
eseguito il brush nasale.
L'esame
ultrastrutturale ha documentato la presenza di cellule ciliate
non perfettamente conservate, in cui il braccio interno di
dineina era assente nella totalità delle cilia esaminate, con
assonemi in gran parte asimmetrici, fornendo in tal modo la diagnosi
di discinesia ciliare primitiva. Successivamente anche il fratello,
affetto anch'esso da situs viscerum inversus, è stato
sottoposto a brush nasale, che, anche nel suo caso, ha posto diagnosi
di discinesia ciliare primitiva.
La DCP
è raramente diagnosticata in epoca neonatale, tanto che in
letteratura ne sono riportate poche segnalazioni. In realtà
nella maggior parte dei casi che vengono diagnosticati durante
l'infanzia o l'adolescenza tramite una attenta anamnesi è
possibile riscontrare in epoca neonatale dei segni a carico
dell'apparato respiratorio, spesso sottovalutati per la loro
ridotta entità clinica e per la rapida risoluzione spontanea,
che in realtà potrebbero già nei primi giorni di vita
porre il sospetto di DCP. Diversi case report presenti in
letteratura evidenziano, infatti, come la stragrande maggioranza dei
neonati che poi risulteranno affetti da DCP nascono a termine, da
parto spesso eutocico, con esame obiettivo e rilievi antropometrici
alla nascita perfettamente normali, ma presentano nei primi giorni
di vita (solitamente a 48-72 ore) un distress respiratorio, spesso di
lieve entità, a eziologia sconosciuta10,14,15,17.
Come nel nostro caso mancano fattori di rischio per infezione
materno-fetale, la radiografia del torace è negativa e gli
esami ematochimici, in particolare gli indici di infiammazione, e
colturali risultano nella norma.
Spesso
tale sintomatologia viene sottovalutata perché,
come nel caso da noi descritto, risulta di lieve entità, non
richiedendo particolari presidi terapeutici, come ossigeno-terapia o
addirittura assistenza respiratoria, e si risolve rapidamente (nel
giro di 2-3 giorni) e spontaneamente, senza ricorrere a terapia
antibiotica. Solo in alcuni casi, tra l'altro, si associa a
presenza sin dalle prime ore di vita di abbondante e persistente
secrezione rino-faringea, spesso purulenta, dato che se presente
aiuta certamente il sospetto, facendo pensare o ad un difetto ciliare
o alla secrezione di muco anomalo, tipico della mucoviscidosi.
Inoltre, al contrario del nostro caso, dove il neonato subito dopo
l'episodio di distress respiratorio ha presentato due ravvicinati
processi infettivi a carico delle basse vie respiratorie, che sono
stati decisivi per orientarci ancor di più verso il sospetto
di DCP, nella maggior parte dei casi i bambini nei primi mesi o
addirittura anni di vita non presentano infezioni a carico delle
basse vie respiratorie, che spesso si manifestano radiograficamente
con delle zone più o meno estese di atelectasia, ma solo
episodi di rinite o flogosi delle alte vie aeree, curati con
beneficio a domicilio e considerati come eventi transitori16.
Questi
elementi clinici sono presenti anche nella storia del fratello del
nostro paziente, affetto anch'esso da situs
viscerus inversus, che aveva sviluppato dopo 24 ore dalla
nascita un lieve distress respiratorio a causa sconosciuta, risoltosi
spontaneamente nel giro di 24 ore, e che sino ai 3 mesi di vita era
stato sempre asintomatico. Successivamente ha iniziato ha presentare
diversi episodi, apparentemente banali, di rinite o flogosi delle
alte vie aeree (all'incirca un episodio ogni 3-4 mesi) trattati
sempre a domicilio con beneficio e considerati come eventi infettivi
transitori.
Altro
elemento fondamentale per il sospetto di diagnosi è ovviamente
rappresentato dal riscontro di situs
viscerus inversus che in oltre il 50% dei casi si associa
alla DCP e che in presenza dei segni respiratori sovra descritti
rappresenta una indicazione assoluta per l'esecuzione del brush
nasale. In base a tutti questi elementi sono, quindi, state tracciate
delle linee guida per il sospetto di diagnosi neonatale di
DCP:
- neonato a termine, nato da parto eutocico, che presenta solitamente a 48-72 ore di vita, ma comunque non già dalle prime ore di vita, un distress respiratorio, spesso di modesta entità, ad eziologia sconosciuta e che si risolve spontaneamente in 2-3 giorni;
- riscontro sin dalle prime ore di vita di abbondante e persistente secrezione nasale purulenta;
- comparsa in neonati affetti da situs inversus nei primi giorni di vita di infezione a carico delle basse vie respiratorie, spesso caratterizzate dal riscontro radiografico di atelectasia, in assenza di fattori di rischio per infezione materno-fetale16,17.
La
presenza del distress respiratorio ad eziologia sconosciuta e
dell'abbondante e persistente secrezione nasale rappresentano,
quindi, delle indicazioni all'esecuzione del brush nasale,
indipendentemente dal riscontro del situs inversus. Questo è
molto importante perché la DCP non sempre è associata a
tale anomalia congenita, che quindi non può essere considerata
il punto di partenza per porre il sospetto di diagnosi, poiché
in sua assenza non si può escludere la DCP. Per confermare la
diagnosi si rende necessaria una biopsia della mucosa ciliare,
eseguita a livello nasale o bronchiale. Deve essere effettuata in
centri specializzati e permette un'analisi funzionale attraverso lo
studio della frequenza dei battiti ciliari e della struttura delle
ciglia al microscopio elettronico, che permette di evidenziarne le
anomali strutturali, tra cui quelle di più frequente riscontro
sono rappresentate dall'assenza delle braccia di dideina, l'assenza
di fibre radiali e la trasposizione di microtubuli periferici. Solo
di recente è possibile registrare il battito ciliare con una
telecamera digitale ad alta velocità che permette di vedere il
battito al rallentatore. Questo esame costituirà un sicuro
riferimento per gli anni a venire3-5.
Il nostro
caso, in accordo con altre esperienze presenti in letteratura,
evidenzia, quindi, che le manifestazioni neonatali della DCP
sono in realtà frequenti e questa malattia viene raramente
diagnosticata in epoca neonatale solo perché i segni
respiratori, spesso transitori e di lieve entità, vengono
sottovalutati, anche nel caso di neonati affetti da situs inversus.
In realtà, la comparsa di un distress respiratorio ad
eziologia sconosciuta e di abbondante e persistente secrezione nasale
rappresentano due segni che, particolarmente nel neonato affetto da
situs inversus, ma non solo, possono orientare verso la diagnosi di
DCP, permettendo così una diagnosi precoce.
L'importanza
della diagnosi precoce per questa malattia per la quale ad
oggi non esiste un trattamento risolutivo si configura nella
possibilità di interventi (tempestivo inizio del trattamento
antibiotico associato a terapia con broncodilatatori, chinesi-terapia
respiratoria, etc.) che possano modificare la naturale evoluzione
della malattia verso quadri di patologia polmonare cronica,
caratterizzati da bronchiectasie, broncopatia cronica ostruttuva ed
insufficienza respiratoria18.
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