Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Contributi Originali - Casi contributivi
GER-IPLV-ASMA:un
caso clinico
Dipartimento
di Scienze Pediatriche e della Adolescenza, O.I.R.M., Università
di Torino.
Il
caso
Chiara
nasce alla 31° settimana di gestazione per PROM, da parto
cesareo; peso 1375 g, APGAR 3/5. A causa della sua prematurità
rimane in Ospedale per un mese e durante questo periodo viene
effettuato inizialmente un allattamento misto per ipogalattia materna
e poi un allattamento artificiale esclusivo.
Il giorno
successivo alla dimissione Chiara ha una crisi di apnea nel sonno
preceduta da una eruttazione; la madre riporta immediatamente la
bambina in Ospedale, i medici ritengono che si sia trattato di
un'apnea da rigurgito e la dimettono consigliando postura
anti-reflusso.
Nelle
settimane successive i rigurgiti e le apnee si ripetono e il medico
curante, nell'ipotesi di un GER, consiglia un latte AR, postura
anti-reflusso, domperidone e ranitidina, senza però che si
verifichi alcun miglioramento.
Dai 3 ai
6 mesi Chiara viene ricoverata ben 5 volte per bronchite asmatica;
ogni volta con la terapia broncodilatante e cortisonica, la bambina
migliora, ma non appena si sospende la terapia, si verifica una
ricaduta.
Nel corso
di questi ricoveri vengono eseguiti esami ematologici di routine:
nella norma, Rx torace: aspetto iperespanso dei campi polmonari, ECG
con valutazione del Q-T: nella norma, test del sudore: negativo, Rx
transito esofago-stomaco (ripetuto 2 volte!): movimenti della
deglutizione coordinati, non segni di reflusso gastro –esofageo.
Vengono anche eseguiti test allergologici (Ig E totali 18UI/ml (vn. <
23), Ig E specifiche per PLV: negative); viene comunque effettuato un
tentativo dietetico con latte di soia: per qualche tempo la
situazione migliora nettamente; ma dopo alcune settimane tutto
ritorna come prima, per cui viene reintrodotto il latte adattato.
Chiara
continua a rigurgitare e ad avere molto spesso broncospasmo. Le sue
condizioni generali però sono nonostante tutto buone, per cui
la famiglia viene tranquillizzata, dicendo che la bambina è
una “happy wheezing” e che con il tempo tutto si risolverà.
Ma la madre trascorre le sue giornate e le notti a osservare se la
bambina rigurgita o “fischia”: ed è a questo punto che la
bambina giunge alla nostra osservazione. Della storia di Chiara ci
colpisce che le sue bronchiti asmatiche non sono mai precedute da
rinite, che la bambina inizia a tossire e a “fischiare”
improvvisamente, già durante o subito dopo il pasto e che il
broncospasmo spesso si risolve spontaneamente dopo poco tempo (5
minuti-2 ore); che a volte, durante il pasto, la bambina impallidisce
e le sue estremità diventano molto fredde, che la crescita
della bambina ultimamente sta rallentando e che il fratello maggiore
è un allergico (rinite, congiuntivite, asma da graminacee).
Tutto ciò
ci fa pensare che alla base dei disturbi di Chiara possa esserci una
allergia alle PLV, per cui decidiamo di passare a una formula a base
di proteine altamente idrolizzate, ma… durante i primi due pasti la
bambina ha una crisi di pallore e sudorazione fredda e dopo il terzo
pasto vomita. Che fare? Insistiamo nella nostra ipotesi e iniziamo
una dieta completamente priva di ogni tipo di latte e derivati,
associando del calcio e della vitamina D per os. In pochi giorni i
rigurgiti diminuiscono e il broncospasmo non si manifesta più.
Sospendiamo anche la terapia antireflusso, che non era mai stata
interrotta, senza che si verifichi alcuna ricaduta.
La
diagnosi è stata confermata con un test di scatenamento
eseguito dopo un mese di dieta di eliminazione. La bambina ha
acquisito la tolleranza alle PLV dopo un anno, durante il quale non
ha mai presentato rigurgiti né broncospasmo.
Il
contributo
E' noto
che il reflusso gastro- esofageo può essere causa di apnee e
di crisi ricorrenti di broncospasmo per microaspirazione di materiale
gastrico nelle vie aeree o per stimolazione dei recettori vagali
esofagei da parte del pH acido con conseguente broncospasmo riflesso
(1). In questo caso la sintomatologia asmatiforme ricorrente è
poco responsiva al trattamento tradizionale, ma migliora con la
terapia antireflusso.
Ma nel
caso della nostra paziente il GER non è mai stato dimostrato;
certo, una pHmetria esofagea delle 24 ore avrebbe potuto dare
maggiori informazioni, ma non è stata eseguita perché
il riscontro di un reflusso non avrebbe comunque spiegato l'assoluta
mancanza di miglioramento clinico con la terapia.
Ora un
GER intrattabile può essere causato da una allergia alle PLV.
In base agli studi attuali, si ritiene che circa il 15-40 % dei GER
sia secondario a una IPLV (2,3). E' quindi possibile che la nostra
paziente avesse crisi ricorrenti di broncospasmo provocate da un GER
intrattabile, a sua volta causato da una IPLV.
E' però
anche possibile che il GER sia stato esso stesso causa di
sensibilizzazione alle PLV e del conseguente broncospasmo ricorrente:
in effetti è stata descritta la possibilità che la
microaspirazione di alimenti nelle vie aeree porti in soggetti
predisposti ad una sensibilizzazione ad allergeni alimentari con
attivazione dei linfociti T locali presenti nel tessuto linfoide
peribronchiale e produzione di Ig E specifiche che rimangono in loco
legate alle mastcellule; la successiva introduzione dell'allergene
alimentare scatena l'asma (4). Non è quindi fuori luogo
ipotizzare che Chiara avesse un GER (tra l'altro frequente nel
prematuro) che all'inizio ha provocato apnee e successivamente ha
portato, per microaspirazione nelle vie aeree, a una
sensibilizzazione alle PLV per cui poi, ogni volta che la bambina
ingeriva il latte, si scatenava una crisi di broncospasmo..
La “luna
di miele “ con il latte di soia è stata da noi interpretata
come un'ulteriore prova dell'APLV: è possibile che la
bambina si sia poi allergizzata anche alle proteine della soia.
Va fatta
un'ultima considerazione: la nostra paziente non ha tollerato
neanche l'idrolisato spinto: in effetti in circa il 10% dei bambini
con APLV anche le formule altamente idrolizzate possono scatenare
sintomi.
BIBLIOGRAFIA
1)
Vandenplas Y: Asthma and Gastroesophageal reflux. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 24: 89-99, 1997.
2)
Milocco C, Salvatore CM, Dell'Antonia M: Reflusso gastroesofageo e
allergia alle proteine del latte vaccino. Medico e Bambino 5,
22/294-26/298, 1996.
3) Iacono
G, Carroccio A, Cavataio F: Gastroesophageal reflux and cow's milk
allergy in infants: A prospective study. J Allergy Clin Immunol 97,
822-27, 1996.
4) Meer
S, Groothuis JR, Harbeck R: The potential role of gastroesophageal
reflux in the pathogenesis of food- induced wheezing. Pediatr Allergy
Immunol 7:167-170, 1996.
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