Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Dicembre 2001 - Volume IV - numero 10
M&B Pagine Elettroniche
Contributi Originali - Casi contributivi
Malattia
da graffio di gatto - Cat scratch disease (CSD)
U.O. di
Pediatria ,Azienda ospedaliera M.Mellini, Presidio di Chiari (BS),
*U.O. di Chirurgia ,Azienda ospedaliera M. Mellini, Presidio di Iseo
(BS)
Sommario
La
Bartonella henselae era ritenuta un germe capace di determinare, in
soggetti non immunocompetenti infezioni quali angiomatosi bacillare,
batteriemia e peliosi epatica .
Attualmente
questo bacillo è ritenuto in grado di produrre malattia anche
nei soggetti immunocompetenti .
La più
comune manifestazione del bambino sano è rappresentata dalla
malattia da graffio di gatto che è generalmente caratterizzata
da linfoadenite in sede tributaria alla lesione cutanea, con un
andamento per lo più autolimitante
Riportiamo
la nostra esperienza di 4 casi consecutivi.
Caso
1.
17
Settembre 2000
P.V.
6 anni femmina, da una settimana presenta febbricola, astenia,
tumefazione in sede ascellare sinistra, in trattamento da 6
giorni con amoxacillina; gli esami già effettuati
dimostrano VES= 58; Hb: 10,9; Intradermoreazione di Mantoux
negativa. Circa un mese fa ha giocato con il gattino del suo
amico che le aveva morso e graffiato la mano. In sede ascellare
sinistra è presente discreta tumefazione, dolente, di
consistenza molle fluttuante, ricoperta da cute rossa tesa e
calda. L'ecografia delle parti molli ascellari evidenzia un
pacchetto di linfonodi colliquati.
![]() Il
chirurgo procede all'exeresi per pericolo imminente di
fistolizzazione e instaura terapia con macrolide. Il decorso
post-operatorio è stato caratterizzato da febbre alta per
4 giorni. La sierologia per Bartonella dimostra un titolo IgG <
1:128; l'esame istologico è compatibile con CSD
(linfoadenite e perilinfoadenite granulomatosa necrotizzante ). |
Caso
2.
4
ottobre 2000
Z.O.
10 anni femmina : 15 giorni fa 2 giorni di febbre con
faringodinia curata con antinfiammatori,da quattro giorni si
lamenta per una tumefazione ascellare sinistra che aumenta di
volume ed è sempre più dolente. Circa 3 settimane
fa ha giocato con un gattino.
Al
polso sinistro si notano 2 piccole lesioni papulo crostose esiti
di graffio di gatto.
![]() In
sede ascellare sinistra è presente discreta tumefazione di
consistenza molle ricoperta da cute lievemente livida con segni
di stasi venosa.
L'ecografia
delle parti molli dell'ascella evidenzia pacchetto di linfonodi
in fase colliquativa che comprime la vena ascellare.
![]() Gli
esami effettuati dimostrano modesta leucocitosi neutrofila,
VES=27, Sierologia negativa per EBV, Toxo Citomegalovirus Mantoux
negativa, Gli anticorpi anti Bartonella IgG sono = 1:128.
E'
stata effettuata exeresi chirurgica e l'esame istologico ha
supportato la diagnosi di CSD. |
Caso
3.
5
Ottobre 2000
G.A.
3 anni ,maschio : da 10 giorni è comparsa una tumefazione
sottomentoniera paramediana destra, di consistenza elastica, non
dolente, ricoperta da cute sana.
![]() Non
febbre. Da due mesi il bambino gioca spesso con un gattino. Si
nota una lesione eritemato-crostosa in corrispondenza del labbro
inferiore che persiste ormai da 20 giorni che potrebbe essere la
sede del graffio di gatto .L'ecografia delle parti molli
sottomentoniere evidenzia un'immagine riferibile a linfonodo
reattivo.
![]() Gli
esami effettuati mostrano segni di flogosi aspecifica lieve,
sierologia per EBV, Toxo negativa, Mantoux negativa. Gli
anticorpi anti Bartonella IgG sono < 1:128. Dopo 2 mesi la
tumefazione si è ridotta.
|
Caso
4.
24
ottobre 2000
P.G.
11 anni maschio: un mese e mezzo fa la nonna, misurando
la
temperatura, ha scoperto una tumefazione ascellare destra.
![]() Il
bambino era febbrile ed è stato trattato con amoxacillina
e acido clavulanico per 10 giorni. Dopo qualche giorno di
apiressia compare nuovamente febbre, anoressia e astenia , viene
prescritta cefalosporina per 7 giorni. La febbre scompare ma la
tumefazione aumenta di volume è dolente e comporta
limitazione funzionale del braccio destro. Sono comparsi inoltre
dolori addominali. La nonna lo porta in ambulatorio: sul polso
destro si rinviene esito cicatriziale di una ferita provocata da
un gattino ( "in cascina abbiamo una quindicina di gatti
perché teniamo anche quelli che ci buttano dentro").
![]() Gli
esami ematologici dimostrano: VES= 28 ,modesta leucocitosi
neutrofila,, transaminasi normali, sierologia per EBV Toxo e
citomegalovirus negativa , Mantoux negativa. Anticorpi
antiBartonella IgG < 1:128. L'ecografia delle parti molli
ascellari a destra descrive un pacchetto linfonodale composto da
5-6-linfonodi, di cui uno di dimensioni 20x30 mm, colliquato
comprimente la vena ascellare.
![]() L'ecografia
dell'addome dimostra a livello del polo superiore della milza
immagine ipoecogena di diametro 8 mm senza rinforzo posteriore,
riferito a micro ascesso splenico compatibile con granulomatosi
splenica.
![]() Viene
eseguita exeresi dei linfonodi . L'esame istologico conferma la
diagnosi di CSD. E' stata instaurata terapia con azitrocina per 5
giorni. Il decorso post-operatorio è stato normale. Dopo 3
mesi l'immagine splenica si è ridotta. |
LaMALATTIA DA GRAFFIO DI GATTO è una malattia osservata
per lo più dal pediatra ( il 90% dei casi si manifesta in età
inferiore a 21 anni) prodotta da un bacillo Gram-negativo
indentificato come Bartonella Henselae. E' una malattia stagionale,
con picco di incidenza fra agosto e ottobre. Non è nota la sua
incidenza in Italia , in alcune regioni però potrebbe essere
simile a quella segnalata in Usa ,di 9-10 casi /anno su 100.000
abitanti. Si manifesta , nella sua espressione tipica , come una
linfoadenite subacuta o cronica. Nella sede del trauma , morso o
graffio di un gatto, spesso cucciolo, apparentemente sano si forma
una papula circolare rosso-marrone che evolve in vescicola e in
crosta nel giro di due-tre settimane.
Spesso
tale lesione non è visibile. Entro due settimane compare una
linfoadenopatia regionale in sede tributaria alla sede di inoculo:
sedi preferenziali risultano essere ascella e collo. L'evoluzione dei
linfonodi interessati è verso la restituzio ad integrum in
settimane o mesi e verso la suppurazione nel 10% dei casi. La
malattia nei 2/3 dei casi è scarsamente sintomatica (astenia,
malessere, anoressia raramente cefalea, artralgie mialgie, dolori
all' addome, al rachide, alle estremità ) 1/3 dei casi decorre
con febbre, ma solo nel 10% con temperature > 39°.
Gli esami
di laboratorio indicano soltanto una reazione flogistica aspecifica ,
non obbligatoria , a volte associata a modesta leucocitosi neutrofila
e piastrinosi La lesione istopatologica patognomonica è il
granuloma necrotizzante "stellato". La diagnosi sierologica
con immunofluorescenza indiretta (IFA) consente , per positività
> di 1:64 per IgG e IgM, di porre diagnosi di quasi certezza di
infezione da Bartonella.
Una
sempre maggior percentuale di casi può presentarsi con
manifestazioni atipiche : interessamento di singoli apparati come:
SNC (encefalite, paralisi del faciale) polmone (polmonite atipica)
cuore (endocardite) osso (lesioni osteolitiche) occhio (sindrome
oculoghiandolare di Parinaud) cute( eritema nodoso o marginato)
oppure con sindrome simil-mononucleosica o ancora solo con febbre
persistente di natura da determinare( FUO) .
Una
particolare forma sistemica di malattia da graffio di gatto è
quella denominata granulomatosi epato-splenica multifocale
caratterizzata da presenza di lesioni focali ipoecogene con diametro
compreso tra 8 e 20 mm. a livello epatico e/o splenico,con normalità
dei parametri di citolisi epatica. Queste lesioni evolvono verso la
guarigione con totale scomparsa o con calcificazioni residue nel giro
di 5-6 mesi.
Il
trattamento della linfoadenopatia da graffio di gatto è
conservativo nelle forme di modesta entità. Si riserva la
terapia antibiotica alla forme più severe (Azitromicina)
Si
ricorre all'exeresi chirurgica se vi sono segni di colliquazione con
rischio di incipiente fistolizzazione, se è presente cellulite
, se la linfoadenopatia causa sintomi dolorosi o compressivi su
strutture venose maggiori.
Bibliografia
Maggiore
G.: Malattia da graffio di gatto ed altra patologia da Bartonella
Medico e bambino ,4,18-24,1995.
Massei
F., Messina F., Talini I., Massimetti M., Loru B,. e Al.: L'infezione
da Bartonella Henselae nel bambino. Medico e bambino 18,410-16,1999.
Del Santo
M., Malgiorgio G., Not T., e Al .Malattia da graffio di gatto ieri e
oggi . Riv.Ital. Pediatr. 2000 ; 26:121-128 .
Sullo
stesso argomento nelle pagine elettroniche:
Tre
diagnosi per Serena.
Del Santo M.
Una
splenomegalia febbrile con neutropenia. Malorgio C.
Una
spondilodiscite. Facchini S.
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