Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Gennaio 2001 - Volume IV - numero 1
M&B Pagine Elettroniche
Contributi Originali - Casi contributivi
Sonnolenza
profonda e stato confusionale da somministrazione nasale di
nafazolina
Ospedale
per Bambini SS. Annunziata, Napoli
Summary
A 6. 5
year - old female presented, after local instillation of
naphazoline as nasal drops,a severe central nervous system
depression. A sudden onset of a deep sleep as well as
psycomotor disorders are a characteristic onset of the
sintomatology. Nasal vasocostrictors which contain imidazolin
derivatives should be discouraged in childhood, above all in
infancy.
Keywords
. Naphazoline, nasal drops, shock
Il
caso
Francesca,
anni tre e 6/12.
La storia
- Viene trasportata in Accettazione - P. S. dalla zia materna (la
madre è dal mattino fuori provincia per lavoro),
preoccupatissima, perché la piccola presenta da circa tre ore
sonnolenza con notevole difficoltà al risveglio. F. è
stata sempre bene e non ha mai presentato alcun particolare problema.
La nonna materna è diabetica, in terapia insulinica.
Negli ultimi tempi F. ha iniziato a soffrire di numerosi episodi di
infezioni delle alte vie respiratorie trattate dal pediatra di
famiglia con aerosol con farmaci mucolitici ed immunostimolanti per
os. Non segnalati traumi o sintomi precedenti riferibili ad eventuale
interessamento neurologico. Sei mesi prima ha praticato esami di
laboratorio che hanno evidenziato una modesta anemia ipocromica
sideropenica.
Dopo aver
riposato la notte tranquillamente, la mattina del ricovero è
andata a scuola, accompagnata dalla zia, vivace come sempre. A metà
mattina, la maestra ha riferito che la piccola, improvvisamente, in
pieno benessere, è impallidita, abbassando il capo sul
banchetto. Ha iniziato quindi a dormire profondamente con difficoltà
al risveglio ed assenza quasi totale di risposta agli stimoli
ambientali.
Il
ricovero
Peso Kg
14 (25°-50° cent.). L 98 cm (25°-50° cent.).
P/H(25°-50° cent.). Temperatura asc. 37,5oC. Mediocri
condizioni generali. F.C.85/min. F.R.38/min. Cute pallida,
murmure vescicolare normotrasmesso associato a ronchi inspiratori.
Addome trattabile, organi ipocondriaci nella norma.
Esame
neurologico: paziente scarsamente vigile ed in lieve stato
confusionale. Assenza di segni clinici da riferire a trauma cranico.
Reagisce parzialmente agli stimoli tattili, acustici, dolorifici.
Ipotonia generalizzata con scarsa risposta all'evocazione dei
riflessi motori. Riflessi pupillari presenti. Assenza di movimenti
involontari e di deficit neurologici focali. La piccola, durante la
visita, ha dei risvegli improvvisi della durata di pochi secondi per
poi ricadere in uno stato di dormiveglia.
Le
ipotesi diagnostiche
Le più
frequenti cause in grado di provocare, nel bambino di 2a - 3a
infanzia, quadri clinici di sonnolenza - torpore:
1)
Malattie dismetaboliche (coma diabetico chetoacidotico, coma
ipoglicemico, insufficienza renale non diagnosticata, diabete
insipido).
2) Turbe
della coscienza da interessamento cerebrale (stato protratto
postconvulsivo, trauma cranico misconosciuto).
3)
Avvelenamento da farmaci.
Gli
esami
Glicemia,
azotemia, creatininemia, elettroliti sierici, emocromo, Q.P.E.,
Aminotrasferasi, P.T., gGT, Bilirubinemia, esame urine,
emogasanalisi, osmolarità plasmatica ed urinaria risultano
tutti nella norma.
E.E.G =
ritmo di fondo adeguato all'età senza presenza di
grafoelementi di sicuro significato parossistico.
Visita
oculistica = riflessi pupillari presenti, assenza di nistagmo, fondo
oculare nella norma.
La
diagnosi
Dopo un
intervallo di circa quattro ore dalla nostra osservazione e di fronte
alle nostre iniziali perplessità diagnostiche, F. inizia,
intanto, a stare relativamente meglio. Le fasi di risveglio diventano
più frequenti, inizia a sedere in mezzo al letto ed a giocare
coi propri cari. Gradualmente la sintomatologia precedentemente
descritta tende a regredire in assenza di alcun esito.
La mamma,
entrata quasi contemporaneamente in Ospedale e da noi interrogata,
non sa dire più di quanto precedentemente segnalato dai
familiari. Ad un'anamnesi minuziosa riferisce però di aver
somministrato a F., a causa di una severa ostruzione nasale e su
consiglio ORL, la sera prima ed al mattino prima di affidarla alla
zia, delle gocce di decongestionante nasale ( 3 gtt per narice !?).
Un preparato, appureremo, contenente un'associazione di idrocortisone
- neomicina - nafazolina.
A questo
punto il quadro sintomatologico, in assenza di significativi elementi
clinici e di laboratorio, si delinea chiaro. Le gocce di
vasocostrittore nasale, in parte forse incongruamente somministrate,
in parte per una probabile idiosincrasia, rapidamente assorbite a
livello sistemico, sono state causa dei sintomi presentati.
Depressione del SNC come effetto collaterale da assorbimento
sistemico di nafazolina.
Il
contributo
L'applicazione
locale dei vasocostrittori adrenergici determina, attraverso una
vasocostrizione delle arteriole e dei sinusoidi, una pronta
decongestione della mucosa nasale. Gli effetti collaterali di questi
preparati possono essere anche gravi in seguito all'assorbimento
sistemico: ipertensione, irritabilità vertigini, nausea,
tremori, palpitazioni.
In
particolare i preparati imidazolinici possono causare anche
vasocostrizione delle arterie coronariche e depressione del SNC
(dalla sonnolenza al coma).
Per tale
motivo in età pediatrica sono da preferire i prodotti a base
di efedrina o fenilefrina, evitando i derivati imidazolici.
E' sempre
comunque opportuno raccomandare ai genitori un uso preciso e
parsimonioso di questi farmaci ed è consigliabile la
somministrazione di sera per limitare i disturbi del sonno.
Nel
sospetto di un eventuale avvelenamento da farmaci, un'anamnesi
accurata resta, come sempre, il primo ed irrinunciabile momento
del processo diagnostico. In ogni caso di turba della coscienza in un
bambino deve essere escluso, infatti, come prima causa, tale
patologia. Solo e soltanto allora è da prendere in
considerazione un' altra etiologia, particolarmente in un paziente
che ha sempre goduto, prima, ottima salute.
Un inizio
improvviso, in pieno benessere, di un sonno profondo associato o meno
a turbe psicomotorie è caratteristico. Ogni bambino sospetto
di avvelenamento dovrebbe, inoltre, essere subito ricoverato, nell'
ipotesi di complicanze imprevedibili, in una struttura adeguata, fino
a che non sia chiarita definitivamente la diagnosi.
Bibliografia
1)Sherif
B Mossad:Treatment of the common coldBMJ 1998; 317:33-36 (4 July)
2)Clemens
CJ et al.Is an antihistamine-decongestant combination effective in
temporaly relieving symptoms of the common cold in preschool
children?J Pediatr 1997; 130:463-6
Vuoi citare questo contributo?