Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Novembre 2010 - Volume XIII - numero 9
M&B Pagine Elettroniche
Caso contributivo
Ectopia
del canino mascellare permanente in età pediatrica: diagnosi e
terapia precoce
Reparto
di Ortognatodonzia, Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche,
Università di Bologna
Indirizzo
per corrispondenza: giulio.alessandri@unibo.it
Permanent
maxillary canines ectopic eruption in paediatric patients: early
diagnosis and therapy
Keywords Permanent
maxillary canines, Ectopic eruption, Impaction, Prevention,
Primary teeth extraction Summary
The
Authors stress the importance of an early diagnosis of permanent
maxillary canine ectopic eruption in
order to avoid related complications, which are canine impaction
and/or resorption of the roots of the permanent incisors.
Nowadays panoramic radiograph still represents the routine
examination in growing children in order to identify canine
intraosseous position from 8-9 years of age. Radiographic
examination is also required each time a clinical sign of canine
altered eruption is detected.
Extraction
of the deciduous canines, eventually
associated with deciduous first molars extraction, is an
effective procedure to promote the spontaneous eruption of
ectopic canines.
Paediatricians
should be familiar with permanent
maxillary canine ectopic eruption and share such an issue with
the Orthodontist: early recognition of altered eruption prevents
impaction (solvable with surgical uncovering followed by an
orthodontic treatment) and, above all, root resorption of
adjacent teeth. |
|
Gli
Autori sottolineano l’importanza della diagnosi precoce di
ectopia del canino mascellare permanente per evitarne le complicanze,
cioè l’inclusione del canino e/o il riassorbimento
radicolare degli incisivi permanenti. L’ortopantomografia
rappresenta a tutt’oggi l’esame radiografico di routine a
cui sottoporre il paziente in crescita al fine di identificare la
posizione intraossea del canino mascellare a partire dagli 8-9 anni
di età. Tale valutazione si rende inoltre indispensabile ogni
qualvolta venga rilevata la presenza di uno o più indicatori
clinici di rischio di ectopia del canino.
In questi
casi l’estrazione precoce del canino deciduo, eventualmente
associata a quella del primo molare deciduo, si è dimostrata
una procedura efficace nel favorire la corretta eruzione dei canini
permanenti.
È
importante che il Pediatra sia a conoscenza di questa problematica e
la condivida con l’Ortodontista; riconoscere precocemente
alterazioni del processo di eruzione del canino mascellare previene
la comparsa di inclusioni (risolvibili solo a prezzo di un intervento
di disinclusione chirurgica associato a trattamento ortodontico) e
soprattutto evita l’insorgenza di riassorbimenti radicolari a
carico dei denti adiacenti.
I canini
mascellari sono gli elementi dentari permanenti più spesso
interessati da disturbi dell’eruzione dopo i terzi molari e ciò
è dovuto a vari fattori1. In primo luogo essi devono compiere
un lungo percorso per giungere alla definitiva posizione in arcata,
avendo la loro formazione inizio in profondità nel contesto
del mascellare superiore (a lato dell’apertura piriforme)1.
Sono inoltre i denti che presentano il più lungo periodo di
sviluppo (periodo durante il quale possono intervenire fattori in
grado di alterarne il normale processo di eruzione) ed erompono in
arcata per ultimi, pagando inevitabilmente le conseguenze di una
eventuale carenza di spazio in arcata, a una età variabile tra
10-12 anni per le femmine e 11-13 per i maschi2.
L’ectopia
del canino mascellare, cioè la deviazione dal normale percorso
di eruzione e acquisizione di una posizione intraossea anomala, viene
identificata prima del tempo normalmente previsto per la sua
eruzione3. Tale condizione può esitare nella
inclusione (mancata eruzione in arcata oltre il termine fisiologico)
la cui risoluzione richiede un approccio di tipo
chirurgico-ortodontico, con esposizione chirurgica dell’elemento
associata a riposizionamento ortodontico in arcata dello stesso.
Ma la
complicanza dovuta all’ectopia del canino più temibile
per le conseguenze che comporta è il riassorbimento radicolare
degli incisivi permanenti adiacenti.
Il
precoce riconoscimento di alterazioni del processo di eruzione del
canino mascellare può consentire, con opportune terapie, di
ristabilire le condizioni ottimali per il corretto sviluppo delle
arcate nel paziente in crescita, prevenendo la comparsa di
complicanze4.
È
pertanto importante che il Pediatra sia a conoscenza del problema
della diagnosi precoce di ectopia del canino mascellare come parte
integrante del controllo del corretto sviluppo delle arcate dentarie
nel paziente in crescita. È infatti dall’interazione tra
Pediatra e Ortodontista, esempio di approccio plurispecialistico in
età evolutiva, che dipende la possibilità di effettuare
una efficace prevenzione in questo particolare aspetto.
Il
riassorbimento radicolare a carico degli incisivi permanenti è
una delle complicanze più temibili a seguito dell’ectopia
del canino mascellare. Il meccanismo per cui questo processo si
instaura e i fattori che in esso risultano coinvolti non sono ben
chiari, ma il fatto che si verifichi in presenza di uno stretto
contatto tra la radice dell’incisivo e la corona del canino
suggerisce un ruolo fondamentale di tale contiguità
anatomica5. È un fenomeno rilevante in quanto
presente nel 48% delle inclusioni dei canini mascellari6. Nel 60% dei
casi esso è “severo” e si accompagna a
interessamento della polpa dentale, quasi sempre nella totale assenza
di sintomi6. Generalmente il riassorbimento è a
carico degli incisivi laterali (80%), ma talvolta anche gli incisivi
centrali sono colpiti (Figura 1).
Nell'80%
dei casi il riassorbimento è a carico degli incisivi laterali,
ma anche gli incisivi centrali possono esserne colpiti.
Purtroppo
tale condizione patologica viene spesso sottovalutata, in quanto non
sempre individuabile tramite gli esami radiografici tradizionali
(ortopantomografia, radiografia endorale), specie nelle fasi
iniziali, per la sovrapposizione di immagini tra il canino e la
radice dell’incisivo che rende difficoltosa la definizione dei
dettagli1. Ne consegue che i convenzionali metodi di
indagine radiografica sono in grado di evidenziare il riassorbimento
radicolare solo nel 30% dei casi, mentre la tomografia computerizzata
(TC) è l’unico esame in grado di definire l’esatta
entità del riassorbimento e di evidenziarne anche quadri
iniziali7,9.
Limite
all’impiego di tale metodica è stato per anni l’elevato
dosaggio di radiazioni a cui il paziente era sottoposto, problematica
di particolare interesse nel caso di soggetti in età
evolutiva.
Ad oggi,
sebbene l’introduzione della tomografia computerizzata
cone-beam (CBCT) abbia consentito di ridurre notevolmente
l’esposizione radiogena, pur mantenendo una buona definizione
dell’immagine, è ancora l’ortopantomografia a
rappresentare l’esame radiografico di routine a cui sottoporre
un paziente in crescita al fine di identificare la posizione
intraossea del canino mascellare e monitorarne eventuali modifiche
nel tempo, consentendo così il riconoscimento di situazioni a
rischio alle quali sarà poi circoscritto l’utilizzo
della CBCT7.
L’esecuzione
di una ortopantomografia è indicata intorno agli 8-9 anni, età
a partire dalla quale si verifica la quota più significativa
di movimento del canino10. Il rischio di riassorbimento
aumenta del 50% quando la cuspide del canino sulla ortopantomografia
appare sovrapposta alla radice dell’incisivo laterale e quando
l’inclinazione del suo asse è eccessiva (> 25°)
rispetto alla linea mediana2.
Data
l’elevata incidenza del riassorbimento radicolare degli
incisivi e la totale assenza di sintomi, la diagnosi precoce di
ectopia del canino mascellare rappresenta un fattore critico nel
minimizzare il danno e le complicanze a lungo termine.
Il
riconoscimento precoce dei soggetti a rischio viene formulato sulla
base di criteri clinici e radiografici, associati alla raccolta di
informazioni di anamnesi familiare.
Un’anamnesi
familiare positiva per l’inclusione dei canini mascellari
costituisce un’indicazione a un approfondimento diagnostico,
sia clinico che radiografico.
Il
ripetersi di inclusioni palatali del canino mascellare nella stessa
famiglia, la frequente concomitanza con altre anomalie dentarie (in
particolare le agenesie e le anomalie di forma e di dimensione degli
incisivi laterali mascellari) e la differente prevalenza nei due
sessi suggeriscono infatti un ruolo della componente genetica
nell’insorgenza di tale condizione patologica1.
Sono
indicatori di rischio clinici: 1) l’assenza della bozza canina
o l’identificazione della stessa in sede ectopica (Figura
2-a); 2) l’anomala inclinazione e/o rotazione di uno o
entrambi gli incisivi laterali mascellari (Figura 3-b); 3) la
persistenza del canino deciduo oltre i normali limiti della permuta,
specie se monolaterale (Figura 2-c).
L’ispezione
e la palpazione del fornice vestibolare, eseguita annualmente a
partire dagli 8 anni di età, costituisce parte integrante
della visita ortodontica (Figura 3).
L’identificazione della bozza canina in sede vestibolare e
apicale al canino deciduo è indicativa di una posizione
corretta del canino permanente in eruzione2. Se un canino
è palpabile in una posizione anomala o addirittura non è
avvertibile alla palpazione, si rende indispensabile un’indagine
radiografica per la sua localizzazione (Figura
2-a).


L'identificazione
della bozza canina in sede vestibolare è importante per la
valutazione della posizione intraossea del canino permanente in
eruzione.
La
posizione della corona dell’incisivo laterale adiacente può
essere influenzata dalla localizzazione intraossea del canino
permanente per il loro reciproco rapporto di contiguità
anatomica1,2. Una sua attenta valutazione è quindi
fondamentale nella diagnosi clinica di ectopia del canino (Figura
2-b).
La
valutazione della posizione intraossea del canino mascellare mediante
ortopantomografia è indicata nel paziente in crescita intorno
agli 8-9 anni, perché è a partire da quell’età
che si verifica la quota più significativa del suo movimento
di eruzione10. Tale valutazione si rende inoltre
indispensabile ogni qualvolta venga rilevata clinicamente la presenza
di uno o più indicatori di rischio di una posizione ectopica
del canino.
Considerando
la posizione del canino su ortopantomografia, la letteratura
ortodontica indica i seguenti indicatori di rischio radiografici: 1)
l’inclinazione eccessiva (> 25°) dell’asse lungo
del canino rispetto alla linea mediana (Figura
4-a); 2) la sovrapposizione tra la corona del canino e la radice
dell’incisivo laterale adiacente (Figura
4-b)2.

Prevenzione
A fronte
di una diagnosi precoce di ectopia del canino mascellare è
indicato un approccio preventivo finalizzato a ristabilire il normale
processo di eruzione, riducendo così sia il rischio di
inclusione del canino che il rischio di riassorbimento radicolare
degli incisivi.
In
generale l’estrazione precoce dei denti decidui facilita
l’eruzione spontanea e, talvolta, persino il raddrizzamento
dell’asse dei corrispondenti elementi permanenti11,12.
Ciò è stato attribuito alla presenza del dente deciduo,
che costituirebbe una sorta di “ostacolo meccanico”
all’eruzione del dente permanente, anche se il reale meccanismo
alla base di tale processo non è stato ancora scientificamente
chiarito.
Allo
stesso modo nella letteratura ortodontica è stato da tempo
dimostrato come, a seguito dell’estrazione dei canini decidui,
si possa favorire la corretta eruzione dei canini permanenti in
posizione ectopica13. La normalizzazione del percorso di
eruzione è evidenziabile al follow-up radiografico a 6-12 mesi
di distanza dall’estrazione come un raddrizzamento dell’asse
lungo del canino e una sua minore sovrapposizione rispetto alla
radice dell’incisivo laterale (Figura 5)2. Ciò
non solo facilita la spontanea eruzione in arcata del canino, ma fa
anche in modo che si riduca o venga meno lo stretto contatto tra
corona del canino e radice dell’incisivo laterale, conditio
sine qua non per l’insorgenza del riassorbimento radicolare.
Tutto ciò si verifica senza l’applicazione di
dispositivi ortodontici e senza richiedere la collaborazione attiva
del paziente. Anche l’esito della procedura è
indipendente dal grado di cooperazione del paziente.
Recentemente
è inoltre emerso come l’estrazione contestuale di canino
e primo molare decidui (Figura 5) possa
aumentare l’efficacia di tale procedura preventiva14,15.
L’aggiunta dell’estrazione del primo molare deciduo
accelera infatti il processo di eruzione del primo premolare, creando
così maggiore spazio per il raddrizzamento dell’asse del
canino e, quindi, per la sua successiva eruzione. Maggiori sono gli
effetti in termini di raddrizzamento dell’asse lungo del canino
e di scomparsa di sovrapposizione rispetto alla radice dell’incisivo
laterale evidenziabili al follow-up radiografico. La procedura
risulta di semplice esecuzione e non più costosa in termini
biologici rispetto alla sola estrazione del canino deciduo, grazie
alla possibilità di anestetizzare le due aree adiacenti ed
eseguire le due estrazioni nella stessa seduta. Particolare
attenzione va posta alla tempistica dell’estrazione, che non
deve essere eseguita troppo precocemente, al fine di evitare una
possibile migrazione dei denti adiacenti, con conseguente riduzione
dello spazio in arcata. È consigliabile effettuare
l’estrazione nel momento in cui il primo premolare è in
via di eruzione e il canino inizia il suo movimento verso il piano
occlusale, generalmente attorno agli 8-10 anni considerando l’estrema
variabilità individuale.

Si
noti il raddrizzamento dell'asse lungo del canino.
Spesso
l’estrazione dei denti decidui può rappresentare per il
piccolo paziente il primo approccio con il dentista. Per questa
ragione è importante che il Pediatra e l’Ortodontista
spieghino con chiarezza al bambino e ai genitori gli obiettivi e il
rapporto costi/benefici di tale procedura.
Conclusioni
È
importante che il Pediatra sia a conoscenza della possibilità
di prevenire l’inclusione dei canini mascellari permanenti e
che, a tal fine, ritenga indicata l’esecuzione di una
ortopantomografia fra gli 8 e i 9 anni, essendo a partire da
quell’età che si verifica la quota più
significativa del movimento di eruzione del canino. È compito
del Pediatra inviare dall’Ortodontista i piccoli pazienti a
partire dagli 8 anni di età per identificare situazioni a
rischio, ma la diagnosi precoce di ectopia del canino è
competenza dell’Ortodontista. Il Pediatra può così
condividere con l’Ortodontista la diagnosi precoce di ectopia
del canino per prevenire o minimizzare le possibili complicanze a
essa associate.
In genere
in ortodonzia si confonde il concetto di prevenzione (attuazione di
provvedimenti atti a impedire che insorga una patologia) con il
concetto di terapia precoce (precoce inizio della terapia per
correggere una patologia già in atto), mentre, probabilmente,
l’estrazione dei denti decidui rappresenta l’unico vero
esempio di prevenzione. Tale procedura può effettivamente
prevenire l’inclusione del canino mascellare permanente
(altrimenti risolvibile solo a prezzo di un intervento chirurgico e
di un trattamento ortodontico prolungato e complesso) senza
l’applicazione di nessun tipo di dispositivo ortodontico ed
evitando o limitando l’insorgenza di riassorbimenti radicolari
a carico degli incisivi permanenti.
Bibliografia
- Crescini
A. Trattamento chirurgico-ortodontico dei canini inclusi. Bologna:
Martina Ed, 1998.
- Kurol J, Ericson S, Andreasen JO. The impacted maxillary canine. In: Andreasen JO, Petersen JK, Laskin DM, eds. Textbook and colour atlas of tooth impactions: diagnosis, treatment, prevention. Copenhagen: Munskgaard 1997:124-64.
- Baccetti T, Crescini A, Nieri M, Rotundo R, Pini Prato GP. Trattamento ortodontico dei canini mascellari impattati: valutazione degli elementiprognostici. Prog Orthod 2007;8:6-15.
- lessandri Bonetti G, Zanarini M, Danesi M, Incerti Parenti S, Gatto MR. Percentiles relative to maxillary permanent canines inclination by age: a radiologic study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:486.e1-486.e6.
- Ericson S, Kurol J. Resorption of maxillary lateral incisors caused by ectopic eruption of the canines. A clinical and radiographic analysis of predisposing factors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988;94:503-13.
- Ericson S, Kurol J. Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary canines. A CT study. Angle Orthod 2000;70:415-423.
- Bjerklin K, Ericson S. How a computerized tomography examination changed the treatment plans of 80 children with retained and ectopically positioned maxillary canines. Angle Orthod 2006;76:43-51.
- Falahat B, Ericson S, D’Amico RM, Bjerklin K. Incisor root resorption due to ectopic maxillary canines. Angle Orthod 2008;78:778-85.
- Otto R.L. Early and unusual incisor resorption due to impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;124:446-9.
- Coulter J, Richardson A. Normal eruption of the maxillary canine quantified in threedimensions. Eur J Orthod 1997;19:171-83.
- Carr LM. The effect of extraction of deciduous molars on the eruption of bicuspid teeth. Aust Dent J 1963;8:130-6.
- Andreasen JO. Treatment strategies for eruption disturbances. In: Andreasen JO, Petersen JK, Laskin DM, eds. Textbook and colour atlas of tooth impactions: diagnosis, treatment, prevention. Copenhagen: Munskgaard 1997:67-8.
- Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of the primary can>ines. Eur J Orthod 1988;10:283-95.
- Alessandri Bonetti G, Zanarini M, Incerti Parenti S, Marini I, Gatto MR. Preventive treatment of ectopically erupting permanent maxillary canines by extraction of primary canines and first molars: a randomized clinical trial. Accettato, Am J Orthod Dentofacial Orthop.
- Alessandri Bonetti G, Incerti Parenti S, Marini I, Zanarini M. Double Vs single primary teeth extraction approach as prevention of permanent maxillary canines ectopic eruption. Accettato, Pediatric Dentistry.
Vuoi citare questo contributo?