Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Gennaio 2002 - Volume V - numero 1
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- La PCR nella diagnosi di infezioni batteriche fra in bambini da 1 a 36 mesi
Lo screening neonatale per l'iperplasia surrenale congenita
I livelli di cortisolo nella setticemia meningococcica fulminante
Profilassi della colonizzazione della candida nel neonato con fluconazolo
Iperalgesia viscerale nei bambini con alterazioni funzionali gastro-intestinali
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- La PCR nella diagnosi di infezioni batteriche fra in bambini da 1 a 36 mesi
Lo screening neonatale per l'iperplasia surrenale congenita
I livelli di cortisolo nella setticemia meningococcica fulminante
Profilassi della colonizzazione della candida nel neonato con fluconazolo
Iperalgesia viscerale nei bambini con alterazioni funzionali gastro-intestinali
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Gennaio 2002 - Volume V - numero 1
M&B Pagine Elettroniche
Avanzi
Novità,
riflessioni, contributi e proposte,
La 3-4
metilensiossi-metamfetamina (MDMA = ectasis), una sostanza
psico-stimolante, ha presentato di recente una forte diffusione in
tutto il mondo; essa agisce principalmente stimolando la liberazione
di monoamine, come la dopamina e la serotonina. Recenti studi con la
PET (tomografia a emissione di positroni) e la SPECT (tomografia
computerizzata a emissione di un solo fotone) hanno documentato una
riduzione nel numero di trasportatori centrali della serotonina sia
nei primati che nell'uomo. In Olanda è stata eseguita una
ricerca in 15 soggetti, che usavano in modo moderato l'ectasis, 23
che la usavano in modo pesante, 16 che l'avevano usata nel passato e
15 controlli (Reneman L. et al., Lancet 2001, 358:1864-9). E'
risultato che i soggetti che facevano largo uso di ectasis
presentano effetti neurotossici a carico dei neuroni serotinergici,
che i soggetti di sesso femminile erano più suscettibili dei
maschi e che le modificazioni indotte dall'ectasis in molte regioni
del cervello erano reversibili.
Il
commentatore (Ricaurte G.A. e McCann U.D., Lancet 2001,
358:1831-2) non è dello stesso avviso. Egli dichiara che è
prematuro concludere che gli effetti a distanza dell'ectasis
nell'uomo siano "reversibili"; solleva anche la questione
del numero troppo basso dei soggetti studiati, specialmente di sesso
femminile, per giungere alle conclusioni, sopra riportate,
riguardanti il sesso. L'interesse sociale è troppo forte per
lasciar cadere l'invito a eseguire studi più ampi.
Poco meno
del 10% dei bambini al di sotto dei 3 anni con febbre molto alta e
con un quadro clinico muto ha un'infezione batterica. Quindi prima
d'iniziare un trattamento antibiotico è necessario considerare
se questo risulti effettivamente necessario, allo scopo di limitare
l'intervento terapeutico a quei bambini che siano effettivamente a
maggior rischio. Purtroppo l'osservazione clinica non sempre è
dotata delle necessarie sensibilità e specificità, per
cui è spesso utile ricorrere alla prova più indicativa,
cioè alla coltura dal sangue, che tuttavia richiede fra 24 e
48 ore per avere una risposta, un tempo giudicato troppo lungo. Per
ottenere una risposta valida immediata si ricorre in genere alla
determinazione del numero di globuli bianchi o meglio del numero
assoluto dei neutrofili. Per accertare la validità della
determinazione della proteina C reattiva (PCR), è stato
condotto in 77 bambini in età inferiore ai 3 anni uno studio
di confronto fra PCR conta dei globuli bianchi e numero assoluto dei
neutrofili (Pulliam P.N. et al., Pediatrics 2001, 108:1275-9).
La determinazione della concentrazione della PCR in bambini con
febbre elevata, in età al di sotto dei 3 anni, a rischio di
avere una batteriemia occulta o altre infezioni batteriche gravi, è
risultata avere un valore predittivo superiore alla conta dei globuli
bianchi o alla conta assoluta dei neutrofili. Una concentrazione di
PCR inferiore a 5 mg/dL permette infatti di scartare la possibilità
di un'infezione batterica grave.
In Olanda
dal 1998 al 2000 è stato eseguito uno screening neonatale per
la diagnosi precoce d'iperplasia surrenale congenita in 176.684
bambini (Van der Kamp H.J. et al., Pediatrics 2001,
108:1320-4). La prova fu positiva in 15 neonati, di cui 7 maschi
e 8 femmine. Il trattamento venne iniziato entro il 7° giorno di
vita. Nell'area di controllo, nella quale nacquero 223.307 soggetti,
vennero diagnosticati senza screening 19 pazienti (10 maschi e 9
femmine): in questi il trattamento venne iniziato in media al 14°
giorno di vita. La prevalenza fu di un caso su 11.764 nati. Non sono
stati riscontrati casi falsamente negativi.
Vengono
studiati 32 bambini con infezione meningococcica: 10 con meningite
meningococcica (MM), 10 con meningite meningococcica e stato di shock
e 12 con setticemia meningococcica fulmìnante (FMS) (van
Woensel J.B.M. et al., J Infect Dis 2001, 184:1532-7). I livelli
di ACTH e di interleuchina IL-6, IL-8 e IL-10 furono bassissimi nel
gruppo con MM e straordinariamente elevati nel gruppo con FMS. I
livelli di cortisolo e di proteina C reattiva furono molto alti nel
gruppo MM e relativamente bassi nel gruppo FMS. Questi reperti
confermano l'ipotesi che il cortisolo giochi un ruolo come mediatore
anti-infiammatorio nel bilancio pro- e anti-infiammatorio in pazienti
che hanno la malattia meningococcica e un'insufficienza relativa
della funzione surrenale, come si può giudicare dai livelli
molto elevati dell'ACTH all'ammissione. Questi reperti sembrano
giustificare ulteriori ricerche sull'efficacia del trattamento con
steroidi in pazienti con malattia meningococcica.
La
Candida colonizza rapidamente la cute e le membrane mucose di circa
il 60% dei neonati, che si trovino in condizioni gravi; dalla
colonizzazione all'invasione in questi neonati il passo è
breve. Le infezioni da funghi coprono il 9% dei casi di sepsi a
inizio tardivo dei lattanti che pesano meno di 1.500 g: esse si
associano a una letalità del 28%, in confronto a una letalità
del 7% fra i lattanti nei quali l'infezione non si sviluppa. Per
ridurre la possibilità di colonizzazione è stato
condotto uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco per un
periodo di 30 mesi in 100 nati pretermine, con un peso alla nascita
inferiore a 1.000 g (Kaufman D. et. al., N Engl J Med 2001,
345:1660-6). 50 di questi vennero assegnati al gruppo trattato
con fluconazolo (3 mg/kg per endovena ogni 3 giorni per due
settimane, poi a giorni alterni per altre due settimane e infine ogni
giorno altre due). Gli altri 50 lattanti hanno ricevuto un ugual
volume di soluzione fisiologica, con lo stesso schema di
somministrazione. Durante le 6 settimane di trattamento una
colonizzazione della candida avvenne in 30 lattanti del gruppo
placebo e in 11 del gruppo fluconazolo (P=0,002); un'infezione da
funghi avvenne in 10 lattanti del gruppo placebo contro nessuno nel
gruppo trattato (P=0,008). La differenza di mortalità tra i
due gruppi (4 soggetti nel gruppo tratto e 10 nel controllo) non
raggiunge invece la significatività. Viene concluso che la
somministrazione profilattica con fluconazolo durante le prime sei
settimane di vita è efficace nella prevenzione della
colonizzazione e dell'invasione da parte di funghi in neonati con
peso alla nascita inferiore a 1.000 g.
Due
quadri caratteristici dei disturbi funzionali gastro-intestinali, i
dolori addominali ricorrenti e la sindrome dell'intestino irritabile,
da molto tempo si pensa siano collegati a una bassa soglia del
dolore, in risposta a stimoli particolari: questa situazione è
stata chiamata "iperalgesia". Il problema di un giusto
inquadramento di questi due eventi è reso più acuto dal
fatto che il 17% e il 14% rispettivamente degli studenti, che
frequentano i licei, soffre di dolori addominali ricorrenti DAR) e di
sindrome dell'intestino irritabile (SII). Per chiarire l'origine di
questi disordini è stato intrapreso uno studio per valutare la
sensibilità viscerale e il profilo psicologico di soggetti che
ne soffrono: 10 bambini con DAR e 10 bambini con SII, più 15
bambini di controllo (Di Lorenzo C et al., J Pediatr 2001,
139:838-43).
La soglia
della percezione viscerale nel retto risultò diminuita nei
bambini con SII (P<0,001) e nei bambini con RAP (P<0,05),
mentre la soglia per la percezione fu diminuita nello stomaco dei
bambini con DAR (P<0,005) ma non nei bambini con SII. Nel 45% dei
pazienti risultò un elevato grado di stati ansiosi. E' quindi
evidente che i bambini con DAR o con SII hanno un elevato grado di
iperalgesia viscerale, la cui sede è collegata con uno
specifico disordine funzionale intestinale. L'aumentata percezione di
alcuni stimoli viscerali, di sicuro di ordine fisiologico, toglie
gran parte dell'alone di timore che circonda questa così
comune sintomatologia e permette di considerare senza alcuna
preoccupazione quadri clinici a volte molto evidenti.
Il potere
rassicurativo del pediatra, una volta stabilita con sicurezza la
diagnosi, è utile anche perchè una parte di questi
bambini è in preda all'ansia: non è chiaro se è
l'aumentata iperalgesia a creare più ansia o se è la
stessa ansia ad aumentare l'iperalgesia. Molto lavoro è ancora
necessario tuttavia per arrivare a conoscere fino in fondo questi
comuni aspetti funzionali dell'intestino.
La stipsi
(o costipazione) nel bambino rappresenta un evento frequente e
facilmente trattabile. Un piccolo numero di soggetti tuttavia mostra
un quadro di stitichezza non curabile e quindi persistente, di
difficile inquadramento. Secondo accurate ricerche è risultato
che questi bambini hanno una stipsi "da transito lento"
(Hutson J. Et al., J Pediatr Child Health 2001, 37:426-30).
Gli aspetti comuni di un bambino con stipsi da transito lento sono:
il ritardato passaggio del primo meconio oltre la 24° ora di
vita, i sintomi di una forte stipsi entro il primo anno di vita, la
presenza di encopresi a 2-3 anni, non trattabile, feci morbide
nonostante la poco frequente emissione e infine un transito ritardato
nel colon durante una ricerca sul transito.
Alcuni di
questi bambini hanno un'alterazione vera e propria dell'innervazione
intestinale, associata con una motilità disfunzionale del
colon, chiamata "displasia intestinale neuronale" (DIN). La
più comune forma di questa displasia è quella di tipo
B, caratterizzata da iperplasia del plesso sottomucoso. Alla biopsia
laparoscopica del muscolo del colon, la maggior parte dei campioni
mostra un ridotto numero di fibre nervose, sostanza P immunoreattiva
eccitatorie nel muscolo circolare. Gli indicatori funzionali dei
nervi offrono nuovi criteri diagnostici da sviluppare per seguire un
più razionale avvicinamento al trattamento. L'eziologia rimane
oscura e poco evidente ancora è quale sia il trattamento
ottimale, sebbene possano essere eseguite la colectomia subtotale, la
colonstomia prossimale o l'appendicostomia. La migliore conoscenza
dell'anatomia e della fisiologia del colon nei bambini con transito
lento aiuterà nel futuro a definire meglio questa nuova forma
di stipsi e a scegliere quale sia il trattamento migliore.
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