Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Marzo 2000 - Volume III - numero 3
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- Reazioni locali (IgE mediate?) dopo DTPa
Tre vaccini contro la parotite a confronto
Vaccinare anche i bambini sani contro l'influenza ?
La trasmissione dell'Helicobacter pylori
Penicillina G nella faringite streptococcica
Diarrea da antibiotici: prevenzione con Lactobacillus GG
Suscettibilità alla tubercolosi, sensibilità alla vitamina D e recettori in comune
L'ormone della crescita facilita l'insorgenza del diabete mellito di tipo 2 ?&url=https://www.medicoebambino.com/index.php?id=AV0003_10.html&hashtags=Medico e Bambino,Pagine Elettroniche' target='_blank'>Condividi su Twitter
- Reazioni locali (IgE mediate?) dopo DTPa
Tre vaccini contro la parotite a confronto
Vaccinare anche i bambini sani contro l'influenza ?
La trasmissione dell'Helicobacter pylori
Penicillina G nella faringite streptococcica
Diarrea da antibiotici: prevenzione con Lactobacillus GG
Suscettibilità alla tubercolosi, sensibilità alla vitamina D e recettori in comune
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Marzo 2000 - Volume III - numero 3
M&B Pagine Elettroniche
Avanzi
Novità,
riflessioni, contributi e proposte,
E' noto
l'effetto tranquillante e analgesico delle soluzioni zuccherine e
del succhiotto nel lattante. E' più potente il succhiotto o il
gusto dolce? Ecco una risposta che ha le caratteristiche di essere
definitiva: a) il succhiotto ha un effetto superiore alle soluzioni
al 30% di glucosio o di saccarosio, ma b) succhiotto e soluzione
dolce insieme hanno un effetto ancora superiore (Carbajal R et
al., Brit Med J 1999, 319:1393-7). Questi interventi semplici e
sicuri vanno largamente usati nelle procedure minori dolorose nel
neonato.
Nei
neonati con insufficienza respiratoria si può manifestare
un'ipertensione polmonare persistente, che si accompagna a shunt
destro-sinistro attraverso il forame ovale e il dotto arterioso.
Nella maggioranza dei casi la malattia progressivamente peggiora e
diviene refrattaria al trattamento. Quando ogni terapia fallisca,
viene usata l'ossigenazione per via malatoria è stato da
tempo utilizzato nella ipertensione polmonare, per il suo effetto
vasodilatatorio sul polmonare. Mancava forse,
finora, una larga sperimentazione su questa supplicazione salva-vita
dossido nitrico. 248 neonati vennero suddivisi in due gruppi: in uno
venne somministrato ossido nitrico e l'altro venne usato come
controllo (Clark et al., N Engl J Med 2000, 342:469-74).
L'inalazione di ossido nitrico riduce il numero dei neonati, in
insufficienza respiratoria ipossiemica e in ipertensione polmonare,
che necessitano di ossigenazione extracorporea.
Mentre
dopo la vaccinazione primaria con DTPa si ha una bassa incidenza di
reazioni locali (1-5%), dopo un richiamo il 21% dei bambini ha una
reazione locale di diametro uguale o superiore ai 20 mm. Le reazioni
locali dopo il richiamo sono più comuni nei bambini che hanno
presentato reazioni alla prima immunizzazione. Anticorpi della classe
IgE verso la tossina della pertosse (TP) sono stati dimostrati nel
18% e nell'86% rispettivamente dopo la vaccinazione primaria e la
dose di richiamo (Edelman K et al., Eur J Pediatr 1999,
158:989-94). Se ne deduce che l'immunizzazione col vaccino
pertosse induce la formazione di anticorpi IgE verso la tossina della
pertosse, specialmente dopo le iniezioni di richiamo. Mostrano più
facilmente reazioni locali quei bambini che oltre ad avere anticorpi
IgE presentano anche anticorpi IgG verso la pertactina e la
difterite: ciò probabilmente significa che gli effetti
collaterali locali corrispondono a un meccanismo immunologico
multifattoriale.
Ricercatori
svizzeri hanno condotto una ricerca per confrontare fra loro tre
vaccini contro la parotite epidemica: quello contenente il ceppo
Rubini, quello contenente il ceppo Jeryl Lynn e quello contenente il
ceppo Urabe AM/9 (Schlegel M. et al, Brit Med J 1999, 319:
353-4). Su 79 bambini che avevano ricevuto il Rubini, ben 53 si
ammalarono ugualmente di parotite (percentuale di attacchi del 67%);
di 36 vaccinati con Jeryl Lynn se ne ammalarono 5 (percentuale di
attacchi del 14%), e infine dei 40 vaccinati con Urabe se ne
ammalarono di parotite 3 (8%). Gli autori concludono che la
percentuale di attacchi del 63% dopo Rubini è in accordo con
altre pubblicazioni (Portogallo, Singapore, Roma e altre); se si
confronta questo risultato con quello della popolazione non vaccinata
risulta che il ceppo Rubini non offre benefici dimostrabili. Gli AA
ricordano che con il vaccino Jeryl Lynn in Finlandia con due dosi e
alte coperture, la parotite è stata completamente debellata.
Secondo
alcuni ricercatori i bambini sono a rischio di complicazioni in corso
d'influenza nella stessa percentuale dei soggetti anziani: da qui
l'intenzione di sottoporre alla vaccinazione anche i bambini sani
(Neuzil KM et al., NEJM 2000, 342:225-31 – Izurieta HS et al.,
NEJM 2000, 342:232-9). Nei periodi nei quali il virus influenzale
è in circolazione il numero dei ricoveri per patologia
cardio-polmonare, eccedente il numero previsto, è risultato
pari a 104 ogni 10.000 bambini in soggetti in età inferiore ai
6 mesi; nelle età successive il numero dei ricoveri per la
stessa ragione si è andato attenuando progressivamente fino a
raggiungere i 4 su 10.000 nell'età da 5 a meno di 15 anni.
In particolare durante l'inverno, dal 10 al 30% del numero di cicli
di antibioticoterapia in eccesso si è verificato nei periodi
di circolazione del virus influenzale. Viene concluso che anche per i
bambini va considerata la vaccinazione antinfluenzale di routine. I
commentatori (McIntosh K. e Lieu TL, NEJM 2000, 342:275-6)
sono più prudenti: essi constatano la difficoltà, in
queste età della vita, di riconoscere clinicamente
un'infezione influenzale da quelle dovute al virus respiratorio
sinciziale o ad altri virus; e riconoscono che l'aggiunta di altre
due somministrazioni parenterali di vaccino può presentare
molti problemi pratici. Essi tuttavia lasciano aperta la possibilità
di una vaccinazione contro l'influenza, quando saranno finalmente
disponibili vaccini con virus vivi attenuati, da somministrare per
via nasale.
Uno dei
punti più controversi nella biologia dell'Helicobacter
pylori (HP) è quello riguardante la modalità con la
quale esso si trasmette da persona a persona. Poche sono infatti le
ricerche che sicuramente distinguano fra la trasmissione diretta da
una persona all'altra, da quella tramite oggetti o altre fonti: ben
dimostrata è invece l'importanza dell'affollamento
all'interno di una famiglia. Non si sa ancora con certezza se
esista una diffusione fecale-orale o una orale-orale, né quale
sia di sicuro il ruolo dell'acqua da bere nella trasmissione
dell'agente. C'è accordo invece sul convincimento che
l'infezione viene acquisita nell'infanzia, ma non è ancora
chiaro se essa intervenga per passaggio da un bambino infetto a uno
indenne in seno alla stessa famiglia oppure se l'infezione è
acquisita al di fuori dell'ambiente domestico, nella comunità.
Uno studio atto a chiarire molti di questi punti è stato
eseguito nei bambini di un villaggio rurale nelle Ande colombiane
(Goodman KJ e Correa P, Lancet 2000, 355:358-62). Osservando
quanto avviene nei bambini in età inferiore ai 10 anni, sembra
che l'infezione da HP sia facilmente trasmessa fra bambini molto
vicini per età, più spesso da un fratello maggiore a
uno minore. Il numero di fratelli positivi in seno alla stessa
famiglia rappresenta un forte fattore di rischio, mentre è più
rara la trasmissione da padre positivo a figlio suscettibile. Dallo
studio del DNA dell'HP è stato visto che ogni gruppo di
fratelli mostra lo stesso DNA e che abbastanza spesso il tipo
presente nei bambini è diverso da quello presente negli adulti
della stessa famiglia.
Fino al
1994 la penicillina V (fenossimetil-penicillina) veniva somministrata
3-4 volte al giorno nella cura della faringite streptococcica. Per
aumentare la compliance dal 1994 viene suggerito di usarla due
volte al giorno. Una recente meta-analisi su 30 pubblicazioni
fornisce una conferma definitiva. (Lan et al., Pediatrics 2000,
105, pagine elettroniche 19).
Con una
certa frequenza i cosiddetti antibiotici a largo spettro si associano
a diarrea, probabilmente per un'alterazione della flora
polimicrobica intestinale. Gli agenti probiotici (nome con il quale
sono indicati supplementi microbici per bocca, somministrati allo
scopo di favorire la crescita promuovendo l'equilibrio microbico
intestinale) sono stati usati per stabilizzare la flora intestinale,
ma la maggior parte dei probiotici non risulta efficace perché
non sopravvive a contatto con le secrezioni gastriche e biliari, per
incapacità a colonizzare l'intestino o ad aderire alle
cellule epiteliali. Il Lactobacillus casei sps. rhamnosus(Lactobacillus GG ) sembra possedere queste 3
caratteristiche per cui risulterebbe il probiotico più adatto.
In un'esperienza in doppio cieco su 202 soggetti da 6 mesi a 10
anni il Lactobacillus GG è stato somministrato per la
prevenzione della diarrea (Vanderhoof JA et al dell'Università
del Nebraska, J Pediatr 1999, 135:564-8): il probiotico ha
ridotto l'incidenza della diarrea, in bambini trattati con
antibiotici orali per le comuni infezioni dell'infanzia.
Come si
sa la suscettibilità alla tubercolosi (tbc) dipende da fattori
ambientali e dalle caratteristiche genetiche dell'ospite. Questa
suscettibità può essere aumentata dalla deficienza
della vitamina D, sia mono che diidrossilata, perchè la
vitamina D aiuta i fagociti monucleati a impedire la crescita
intracellulare del Mycobacterium tuberculosis. Fra i fattori
genetici sono state individuate alcune caratteristiche (HLA-DR2,
aptoglobina 2-2, gene NRAMP1, polimorfismo del geneVDR, dal quale dipende il recettore della vitamina D) che
permettono l'insorgere di forme molto gravi di tubercolosi. Fra gli
asiatici, di origine Gujarati, che vivono ad Harrow, Regno Unito, la
tubercolosi ha un'incidenza particolarmente elevata (809 casi per
100.00 abitanti): lo studio di questi pazienti ha messo in evidenza
che in questa popolazione non solo il livello di vitamina D è
molto basso, ma che essi hanno un polimorfismo del gene VDR,
che determina una scarsa affinità dei recettori della vitamina
D per il colecalciferolo (Wilkinson RJ, Lancet 2000,
355:618-21). La tbc in questi asiatici sarebbe quindi dovuta da
una deficienza di vitamina D, associata a un difetto del suo
recettore.
Ormai si
sa che l'ormone della crescita (GH) contribuisce alla comparsa
dell'insulino-resistenza, ma ancora non era stato eseguito uno
studio esteso sull'incidenza del diabete mellito (DM) tipo 1 o 2 in
soggetti trattati a lungo con GH. Le aziende Phamacia e Upjohm hanno
condotto uno studio di farmaco-epidemiologia, condotto in molti
Paesi, per studiare eventuali rapporti (Cutfield WS et al, Lancet
2000, 355:610-3). Dall'esame di 23.333 bambini, tratati con GH
per periodi di tempo diversi, è stato rilevato che 43
mostravano un'alterazione del metabolismo del glucosio: 11 del tipi
DM tipo 1, 18 del tipo 2 e 14 solo un'intolleranza al glucosio.
Mentre l'incidenza del DM tipo 1 corrisponde a quella presente
nella popolazione non trattata, l'incidenza del DM tipo 2 fu di 6
volte più alta di quella presente nei bambini non trattati. Il
diabete tipo 2 non risolse dopo la sospensione del trattamento con
GH. Viene prospettata la possibilità che il GH sia servito a
mettere in evidenza una situazione sottostante, agendo come un
acceleratore in soggetti predisposti. Il commentatore (Jeffcoate
W, Lancet 2000, 355:589-90) è più riservato:
ritiene utile prolungare il periodo di controllo a distanza dal
trattamento con GH e suggerisce di estendere le ricerche anche verso
alcuni tumori e nello studio dell'assetto.
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