Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Appunti di Terapia
Il
fluticasone proprionato: suo ruolo nel trattamento dell'asma
Dipartimento
di Pediatria, Università di Firenze
L'asma
viene oggi definita come un'infiammazione cronica delle vie aeree,
caratterizzata da modificazioni dell'epitelio e da un aumentato
numero di eosinofili, di linfociti, di macrofagi e di mast-cells nel
tessuto polmonare. Esiste infatti una correlazione nei pazienti con
asma lieve fra quantità di cellule infiammatorie nel liquido
di lavaggio bronco-alveolare (BAL), l'ampiezza dell'iperrisposta
bronchiale e il grado di alterazione del FEV1 (Forced Expiratory
Volume al 1° secondo). La terapia antiinfiammatoria è
essenziale per controllare il processo patologico dei pazienti con
asma, inclusi quelli con asma lieve.
Viene
riportata per completezza la più recente classificazione
dell'asma (Vedi Tabella).
Tabella
- Schema classificativo dell'asma
TIPO
DI ASMA | GRAVITA' | FUNZIONE
DEL POLMONE
FEV1* | FUNZIONE
DEL POLMONE VARIABILITà DEL PEF** | FREQUENZA
DEI SINTOMI | SINTOMI
NOTTURNI | ESACERBAZIONI |
PERSISTENTE | Grave | =O<60% | >30% | Continua | Frequenti | Frequenti |
Moderata | >60
<80% | >30% | Giornaliera | >1per
settimana | Influenzano
l'attività | |
Lieve | =o>80% | 20-30% | >2
per settimana/<1al giorno | >2
al mese | Possono
influenzare l'attività | |
INTERMITTENTE | Lieve | = o
>80% | <20% | = o
<2 per settimana | =o<2
al mese | Sono
brevi |
* FEV1 =
Forced Expiratory Volume in 1 secondo
** PEF =
Peak Expiratory Flow tasso
La
presenza di uno o più aspetti di gravità è
sufficiente per porre il paziente a quel livello. Una terapia
preventiva giornaliera è raccomandata per tutti i pazienti con
asma persistente, anche di grado lieve. La terapia antinfiammatoria
con corticosteroidi per via inalatoria, infatti, determina un
significativo miglioramento, perchè riduce l'ispessimento
della membrana basale dell'epitelio, che tappezza le vie aeree. Essi
inoltre riducono l'iperesponsività bronchiale, migliorano la
funzione polmonare e i sintomi dell'asma, in modo significativo in
confronto con i broncodilatatori b2-agonisti, usati da soli nel
trattamento dell'asma. E' risultato evidente che l'uso dei
corticosteroidi per via inalatoria, iniziato nei primi 6 mesi
dall'inizio dei sintomi, migliora la funzione polmonare in modo
significativo in confronto al loro impiego più tardivo, cioè
oltre i due anni dall'inizio dei sintomi. Questi miglioramenti sono
mantenuti per un periodo di oltre i due anni.
In uno
studio caso-controllo è stato visto che l'inizio della terapia
con corticosteroidi per via inalatoria entro 12 mesi dalla diagnosi
di asma, riduce il rischio di ospedalizzazione dell'80% nell'anno
successivo, in confronto a pazienti che ricevano solo teofillina.
Tutti
questi dati confermano la raccomandazione d'introdurre precocemente i
corticosteroidi inalatori nel trattamento dell'asma, ogni volta che i
sintomi insorgano più di una volta per settimana o quando essi
insorgano di notte più di due volte al mese.
Nonostante
queste indicazioni, i corticosteroidi per via inalatoria sono ancora
poco usati nella prevenzione delle crisi di asma. In uno studio
eseguito in California fra gli adulti, solo il 40% dei soggetti con
asma lieve o moderata aveva ricevuto l'indicazione del trattamento
con corticosterodi inalatori nei 6 mesi precedenti. In Gran Bretagna
più di un terzo degli adolescenti fra i 12 e i 14 anni, il cui
sonno è disturbato dall'asma più di una volta per
settimana, non ha ricevuto corticosteroidi per via inalatoria.
In
pazienti con asma da lieve a moderata, il fluticasone propionato (FP)
(Flixotide aerosol e diskus) alla dose di 250 mg o meno, due volte al
giorno, fornisce un buon controllo dell'asma: miglioramento
soggettivo e oggettivo della funzione polmonare, riduzione della
frequenza dei peggioramenti e miglioramento della qualità di
vita. In studi di confronto il FP è risultato superiore al
nedocromil, alla teofillina e allo zafirlukast. Il FP è
efficace almeno come il beclometasone diproprionato (Clenil, aerosol
e polvere) la budesonide (Pulmaxan turbohaler) e la flunisolide,
(Lunibron aerosol, Lunis spray) anche quando usato alla metà
della dose dei farmaci di confronto. Inoltre il FP alla dose di 250
mg, due volte al giorno è più efficace del
triamcinolone acetonide, (Nasacort spray) alla dose di mg 200, per 4
volte al giorno. Il farmaco è efficace anche quando dato una
sola volta al giorno, come viene preferito da alcuni pazienti.
Le
terapie, usate per risparmiare corticosteroidi, come i b2-agonisti a
effetto prolungato per inalazione salmeterolo (Serevent per
inalazione) e formoterolo (Eolus areosol e polvere), possono essere
impiegate per ridurre la dose di mantenimento dei corticosteroidi
inalatori. In studi di confronto in pazienti con asma da lieve a
moderata, l'aggiunta di un broncodilatatore b2-agonista a effetto
prolungato per inalazione, alla dose di 88-250 mg due volte al giorno
risulta efficace, come raddoppiare la dose del FP. D'altra parte la
frequenza delle ricadute di asma è significativamente più
bassa in pazienti che ricevono la combinazione di salmeterolo 50 mg
più FP 100 mg due volte al giorno, in confronto a pazienti,
trattati con un solo farmaco.
Il FP,
anche a dosi di 500 mg o inferiori, è ben tollerato da
pazienti con asma da lieve a moderata. Gli effetti spiacevoli a
carico dell'orofaringe insorgono di rado; non ci sono d'altra parte
segni di alterazione, clinicamente significativa, dell'asse
ipotalamo-ipofisi-surrene.
In
conclusione il fluticasone proprionato alla dose di 500 mg o meno al
giorno è un'efficace terapia dell'asma, da lieve e moderata,
nell'adolescente e nell'adulto.
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