Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Giugno 1999 - Volume II - numero 6
M&B Pagine Elettroniche
Appunti di Terapia
Un
nuovo farmaco nella cura dell'artrite reumatoide: la leflunomide
Dipartimento
di Pediatria, Università di Firenze
L'artrite
reumatoide dell'adulto e l'artrite cronica giovanile sono malattie
progressive, caratterizzate da un quadro clinico d'intensità
medio-grave, da declino funzionale e dalla possibilità di
danni permanenti. A parte il trattamento con FANS, sono entrati
gradualmente in uso farmaci diversi (sali d'oro, metotrexato,
penicillamina, anticorpi anti-TNF, sulfasalazina) molto più
aggressivi e diretti a modificare profondamente l'origine della
malattia. Di recente infatti l'obbiettivo da raggiungere è la
modificazione dello stato di malattia, piuttosto del controllo dei
sintomi, come veniva fatto nel passato. Con questi nuovi farmaci ci
si propone, sulla base su un ampio rapporto efficacia/tossicità,
di diminuire i sintomi e i segni clinici della malattia, di
ritardarne la progressione, di prevenire le erosioni delle
articolazioni e infine di migliorare la capacità funzionale e
la qualità di vita dei pazienti.
Le
leflunomide (L), l'ultimo dei farmaci usati in questo senso, è
un immuno-modulatore, che inibisce la sintesi de novo delle
pirimidine, inibendo selettivamente l'enzima chiave, rappresentato
dalla diidro-oratato-deidrogenasi. Sono soprattutto i linfociti T che
risentono dell'azione della L, anche quelli attivati con meccanismo
autoimmune. L'uso della L nella cura dell'artrite reumatoide si basa
proprio sul concetto che nella genesi della malattia giochino un
ruolo prevalente i linfociti T attivati.
Poiché
ormai da una decina di anni non veniva presentato un nuovo farmaco
attivo nella cura dell'arterite reumatoide, la comparsa della L è
stata ben accolta dai reumatologi.
Un gruppo
di reumatologi europei ha condotto uno studio in fase III per
confrontare la L con il placebo e con la sulfasalazina, una sostanza
che è già usata con successo nella cura di fondo
dell'arterite reumatoide..
358
pazienti sono stati assegnati a caso al gruppo trattato con L (100 mg
al giorno per 3 giorni, seguiti da 20 mg al giorno per 24 settimane),
al gruppo trattato con placebo e al gruppo che riceveva sulfasalazina
(0,5 g al giorno, con aumento progressivo fino a 2 g al giorno alla
4° settimana di trattamento). I parametri di valutazione furono:
- il
dolore,
- la
tumefazione delle articolazioni
- il
giudizio complessivo del ricercatore e del paziente.
Nessuno
dei pazienti trattati era in età pediatrica.
I
risultati furono i seguenti:
- il
dolore diminuì di 7,2 punti nel gruppo trattato con L, di 3,4
punti nel gruppo placebo e di 6,2 punti nel gruppo trattato con
sulfasalazina
- la
tumefazione diminuì di 1,1 punti nel gruppo trattato con L, di
0,3 punti nel gruppo placebo e di 1,0 punti nel gruppo trattato con
sulfasalazina
- il
giudizio generale diminuì di 1,1 punti nel gruppo trattato con
L, di 0,4 punti nel gruppo placebo e di 1,1 punti nel gruppo trattato
con sulfasalazina
-
complessivamente le diminuzioni furono di 9,7 punti nel gruppo
trattato con L, di 4,3 punti nel gruppo placebo e di 8,1 punti nel
gruppo trattato con sulfasalazina
L'esame
radiografico dimostrò che la progressione della malattia fu
nettamente inferiore nel gruppo che ricevette L o sulfasalazina, che
il placebo (p<0,01).
I
soggetti trattati con L presentarono alcuni effetti collaterali,
quali diarrea (15%), nausea (10%), alopecia (8%) ed esantema (10%).
Le prove di funzionalità epatica risultarono positive in
qualche caso (3 pazienti) del gruppo trattato con L e del gruppo
trattato con sulfasalazina (5 casi). Nel gruppo sulfasalazina vennero
riscontarti due pazienti con agranulocitosi reversibile.
Oggi
sappiamo che l'evoluzione dell'artrite reumatoide è in
relazione all'intensità delle risposte della fase acuta. Ne
deriva che la limitazione delle risposte infiammatorie in questa fase
iniziale è elemento essenziale del trattamento: la L si
associa una riduzione significativa della velocità di
sedimentazione e della PCR.
Viene
concluso che la L ha un effetto simile a quello della sulfasalazina e
nettamente superiore a quello del placebo. I benefici della L si
manifestano sia in pazienti in stadio iniziale di malattia che in
pazienti in stadio tardivo.
L'utilità
di poter disporre di un nuovo farmaco di fondo nella cura
dell'artrite reumatoide deriva anche dal fatto che un buon numero di
pazienti, trattati con uno o con un altro farmaco, deve sospendere il
trattamento o perché esso non funziona o perché non può
essere tollerato per la presenza di effetti collaterali. Questi
pazienti possono essere trattati con un altro farmaco di fondo in
successione o in combinazione.
Mentre la
maggior parte dei farmaci di fondo richiede alcuni mesi perché
l'azione divenga visibile, per la L è stato riscontrato invece
un inizio molto più rapido dell'attività. Questo
aspetto non va sottovalutato per migliorare l'accettabilità da
parte dei pazienti.
Bibliografia
Bartlett
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immune responses and models of inflammation - Semin
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Capell HA - Outstanding issued in use of disease-modifying agents in
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Smolen
JS, Kalden JR, Scott DL et al - Efficacy and safety of leflunomide
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