Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Maggio 1999 - Volume II - numero 5
M&B Pagine Elettroniche
Appunti di Terapia
L'azitromicina
nel 1999
Dipartimento
di Pediatria, Università di Firenze
L'azitromicina
(A) è un antibiotico azalide, attivo in vitro verso la
maggior parte dei patogeni responsabili d'infezioni delle vie aeree,
della cute e dei tessuti molli: Haemophilus influenzae(compresi i ceppi ampicillino-resistenti), Chlamydia
pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae,
Legionella, Streptococcus pyogenes, e Moraxella
catarrhalis.
La
maggior parte dei germi resistenti all'eritromicina sono resistenti
anche all'A, come lo Streptococcus pneumoniae e loStaphylococcus aureus meticillino-resistente.
L'attività
antibatterica viene ancora calcolata in MIC (Minima Inibente
Concentrazione), mentre viene indicato come MIC90 la concentrazione
che inibisce il 90% dei ceppi.
Il
National Committee for Clinical Laboratory Standards ha stabilito per
l'A i seguenti parametri per la maggior parte dei microrganismi:
- valore
uguale o inferiore a 2,4 mg/L indica sensibilità
- valore
compreso fra 2,4 e 8 mg/L indica sensibilità intermedia
- valore
superiore a 8 mg/L indica resistenza.
Fanno
eccezione a questi parametri:
-
l'Haemophilus influenzae per il quale la suscettibilità
all'A sale a valori inferiori o uguali a 4 mg/L e
- loStreptococcus pneumoniae per il quale viene considerato
sensibile un ceppo con sensibilità inferiore o uguale a 0,5
mg/L, intermedia fra 1 e 2 mg/L e resistente per una sensibilità
uguale o superiore a 2 mg/L.
Per l'A.
risulta ben evidente l'effetto postantibiotico verso i germi delle
vie aeree, come lo Streptococcus pneumoniae, l'Haemophilus
influenzae e lo Streptococcus pyogenes. Tale effetto si
pensa agisca in associazione con i meccanismi di difesa dell'ospite,
perché riduce tempo, durante le quali le concentrazioni
sieriche di agenti antibatterici debbono eccedere la MIC, per
ottenere un effetto clinico ben evidente.
Il
dosaggio e la farmacocinetica nel bambino
In Europa
il dosaggio più comunemente usato nei bambini è di 10
mg/kg/al giorno per 3 giorni di seguito, per i bambini che pesano 45
chili o meno e di 500 mg/al giorno per 3 giorni in quelli che pesano
più di 45 chili; in USA viene preferita la somministrazione di
10 mg/kg/al giorno per il primo giorno, seguita da 5 mg/kg/die per
gli altri 4 giorni, per un totale di 5 giorni. In generale il
trattamento con A non viene ripetuto.
Viene
somministrata in una singola dose giornaliera per bocca: è in
commercio in capsule, compresse o in sospensione.
Sempre
nei bambini alle dosi sopra ricordate l'A raggiunge la punta di
concentrazione dopo 2 ore circa dalla somministrazione. Con la dose
di 10 mg/chilo/giorno per 3 giorni viene raggiunto il livello di 290
microgrammi/L, dopo l'ultima dose. Il farmaco si distribuisce bene
sia nei liquidi che nei tessuti infetti (orecchio medio, tonsille e
tessuto adenoideo); in particolare esso penetra nelle cellule, dove
si mantiene a lungo a concentrazioni elevate, anche quando i livelli
nel sangue tendono a diminuire. La metà vita di eliminazione
va da 32 a 64 ore.
L'A viene
eliminata invariata nelle urine e nelle feci: nei pazienti pediatrici
dal 4 al 10% della dose di A si ritrova nelle urine entro 120 ore
dopo la somministrazione delle capsule e dall'8 al 14 dopo la
somministrazione della sospensione.
Efficacia
clinica
Anche per
l'A la risposta al trattamento viene giudicata secondo i 3 classici
parametri:
-
guarigione clinica
-
successo clinico, che comprende oltre alla guarigione anche il
miglioramento
-
eradicazione batteriologica, cioè la scomparsa dell'agente
patogeno, causa della malattia, alla fine del trattamento.
Vediamo
l'effetto della A in diverse manifestazioni cliniche:
-otite media in bambini da 4 mesi a 15 anni, un trattamento
standard di 3-5 giorni l'A produce le stesse percentuali di
guarigione clinica dell'associazione amoxicillina-clavulanico
(trattamento per 10 giorni, alla dose di 40 mg/kg/die di
amoxicillina, in 3 somministrazioni), della claritromicina (per 5 o
10 giorni, alla dose di 15 mg/kg/die) e del cefaclor (per 10 giorni,
alla dose di 40 mg/kg/die , in 3 somministrazioni), mentre sembra
dare una maggiore percentuale di guarigioni dell'amoxicillina (10
giorni, alla dose di 30-40 mg/kg/die in 3 somministrazioni). Se si
considerano insieme, guarigione clinica e miglioramento clinico, gli
effetti della A (dall'88 al 100%) sono ugualmente simili a quelli
dell'amoxicillina-clavulanico (da 88 a 100), dell'amoxicillina (94%),
della claritromicina (dal 92 al 99%) e del cefaclor (97%).
-polmonite o bronchite, acquisite in comunità: in
bambini da 6 mesi a 16 anni la percentuale di guarigione con
azitromicina è andata dal 70 al 97% e di successo clinico
(compresi cioè anche i miglioramenti) dall'87 al 100%. Con
amoxicillina-clavulanico, cefaclor, eritromicina, josamicina la
guarigione clinica e il successo terapeutico furono rispettivamente
dal 65 al 98% e dal 90 al 100%.
-faringite e tonsillite streptococcica: l'A è risultata
simile come efficacia alla penicillina V, all'eritromicina, alla
claritromicina e al cefaclor in soggetti da 1 a 16 anni. L'A
determina guarigione clinica dal 78 al 99%. L'eradicazione
batteriologica ottenuta con l'A va dal 54 al 98%, valori simili a
quelli ottenuti con altri antibiotici. Tuttavia le ricadute
d'infezione streptococcica, 4 settimane dopo l'inizio del
trattamento, sembrano essere più frequenti con l'A che con la
fenossimetilpeniciilina.
-
calcolando complessivamente tutte le infezioni respiratorie è
risultato che nella popolazione pediatrica un trattamento di 3-5
giorni con A ha un'efficacia simile al trattamento con eritromicina e
simile o superiore al ceftibuten e amoxicillina-clavulanico.
-infezioni della cute e dei tessuti molli, causate dalloStaphylococcus aureus, dallo Streptococcus pyogenes o
da altri patogeni: l'A ha determinato una guarigione clinica, un
successo clinico (compresi cioè i miglioramenti) e
un'eradicazione batteriologica nella stessa percentuale, che si
ottiene dopo trattamento con cefaclor, dicloxacillina e
flucoxacillina
-pertosse: in Giappone la A e la claritromicina si sono
dimostrate superiori all'eritromicina in esperienze condotte su un
piccolo numero di bambini
-febbre bottonosa del Mediterraneo, criptosporidiosi,
infezioni da Mycobacterium intracellulare: in pochi casi
l'A ha dimostra una buona efficacia, simile a quella ottenuta con
altri antibiotici.
Effetti
collaterali e precauzioni
L'8,7%
dei pazienti trattati con A mostra effetti collaterali spiacevoli che
nell'1,3% costringono alla sospensione del farmaco. Percentuali
simili (9,8 e 1,7% rispettivamente) si ritrovano anche dopo
somministrazione di amoxicillina, amoxicillina-clavulanico, cefaclor,
eritromicina, claritromicina, cefixime, cloxacillina, roxitromicina e
fenossimetilpenicillina. Tuttavia in studi di confronto la A fu
meglio tollerata dell'associazione amoxicillina-clavulanico, ma fu
meno ben tollerata della fenossimetilpenicillina.
La
maggior parte degli effetti collaterali (5,3% di tutti i soggetti che
ricevono A) si verifica a carico dell'apparato gastrointestinale,
seguiti dalle manifestazioni a carico della cute e dei tessuti molli
(1,1%), e del sistema nervoso centrale (0,3%).
Una
funzione renale, uguale o inferiore a 30 mL/minuto, riduce la
velocità di eliminazione dell'A nelle urine. E' necessario
fare attenzione infatti alla somministrazione di A nei pazienti che
abbiano una filtrazione glomerulare inferiore a 40 mL/minuto, mentre
l'A non viene consigliata nei pazienti con insufficienza epatica.
L'uso
dell'A deve essere fatto o un'ora prima o due ore dopo la
somministrazione di antiacidi; inoltre la A non deve essere
somministrata insieme con derivati dell'ergotamina. Quando
somministrata insieme a ciclosporina, digoxina, teofillina e
warfarin, i livelli di questi farmaci debbono essere monitorati.
Il
ruolo dell'azitromicina nel trattamento delle infezioni del bambino
L'A e gli
altri macrolidi possono essere considerati come farmaci di prima
scelta nelle infezioni delle vie aeree, causate da Legionellaspecie, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia
pneumoniae e come terapia empirica della polmonite acquisita in
comunità. Va considerata come un farmaco di prima scelta anche
nelle infezioni da Chlamydia trachomatis e da Mycobacterium
avium complesso.
L'A può
essere considerata come un'alternativa alle altre terapie di prima
linea (amoxicillina, amoxicillina-clavulanico, cefaclor,
claritromicina, fenossimetilpenicillina), causate dall'Haemophilus
influenzae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus
pneumoniae e Moraxella catarrhalis, a carico delle vie
aeree, della cute e dei tessuti molli.
Per
l'otite, nel caso venga deciso di trattarla con antibiotici, l'A
risulta efficace come gli altri farmaci antibatterici. Per la
faringite streptococcica, pur essendo la sua efficacia uguale a
quella della fenossimetilpenicillina, un atteggiamento di prudenza,
originato dalla facile comparsa di resistenza, deve far propendere
verso altri antibiotici (fenossimetilpenicillina, amoxicillina).
Per
quanto riguarda i costi una valutazione in USA, del 1997, ha
sottolineato che per l'otite media la A non ha un rapporto positivo
costo-efficacia, in confronto all'amoxicillina, cotrimossazolo o
eritromicina. Per quanto riguarda la faringite streptococcica, la
fenossimetilpenicillina ha un miglior rapporto costo-efficacia quando
usata come farmaco di prima linea, mentre ha uno stesso rapporto
quando impiegata come farmaco di seconda linea.
La
presenza locale di ceppi resistenti all'A e/o all'eritromicina deve
limitare l'uso della A, sia nell'otite che nella faringite
streptococcica. Ne deriva che è necessario che vengano
preparati e diffusi dati regionali o nazionali sulla resistenza dei
vari patogeni ai macrolidi in generale e all'A in particolare.
Bibliografia
Langtry
HD, Balfour JA - Azithromycin. A review in its uase in pediatric
infectious diseases - Drugs 56, 273-97, 1998
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