Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Maggio 2009 - Volume XII - numero 5
M&B Pagine Elettroniche
Appunti di Terapia
Adenotonsillectomia
e sviluppo di sovrappeso/obesità
Membro
della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo
per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
Sia dalla
letteratura che dall’esperienza personale risulta che dopo
l’adenotonsillectomia (ADT) si verifica un evidente guadagno in
peso. È sorprendente come prima del 1990 l’aumento del
peso che si verifica in questi casi venisse considerato come un
“effetto benefico”. Studi successivi hanno dimostrato che
il peso aumenta dopo l’ADT non solo nei bambini che erano sotto
peso, ma anche in quelli che avevano un peso normale o superiore al
normale (Soumtan Z, et al. 1999). In un recente articolo sull’apnea
pediatrica nel sonno, gli autori esprimono la loro preoccupazione che
il cambiamento del bilancio energetico dopo l’ADT possa causare
aumento del peso corporeo fino al sovrappeso (Ievers-Landis CE et al,
2007).
In una
recentissima pubblicazione (Wijga AH, Scholtens S, Wieringa MH, et
al. Ademotonsillectomy and the development of overweight. Pediatrics
2009;123:1095-101) è stata studiata l’associazione
dell’adenoidectomia e della tonsillectomia con il sovrappeso in
una larga coorte (3.963 bambini) di bambini olandesi seguiti da 0 a 8
anni di età. Gli autori ipotizzano che adenoidectomia e
tonsillectomia siano indipendentemente associate al successivo
sviluppo di sovrappeso.
Disegno
dello studio e popolazione studiata
Sono
stati studiati per 8 anni 3963 bambini, nati da 4146 donne reclutate
per uno studio sull’asma. All’età di 8 anni tutti
i bambini vennero visitati e misurati in peso e altezza e venne
valutato il relativo indice di massa corporea (BMI).
Su queste
basi vennero suddivisi in tre gruppi:
- gruppo controllo con bambini non adenoectomizzati e non tonsillectomizzati
- bambini soltanto adenoidectomizzati
- bambini (adeno)tonsillectomizzati (cioè che avevano ricevuto una tonsillectomia con o senza adenoidectomia)
Risultati
L’adenotonsillectomia
a 0-7 anni di età era associata in modo significativo al
sovrappeso o all’obesità all’età di 8 anni.
L’incidenza
cumulativa a 8 anni per l’adenoidectomia fu del 12% e del 15%
per l’(adeno)tonsillectomia (in questo gruppo il 70% era stato
sottoposto ad adenotonsillectomia, il 4% solo tonsillectomia e il 26%
adenoidectomia e tonsillectomia a differenti età).
L’(adeno)tonsillectomia è stata eseguita principalmente
in soggetti da 2 a 5 anni di età, mentre l’adenoidectomia
da sola prevalentemente al di sotto dei 2 anni (vedi figura
1).

Figura
2. Sviluppo longitudinale del peso medio relativo, dell’altezza
e dell’indice di massa corporea in bambini sottoposti ad
adenotonsillectomia, fra due anni prima e tre anni dopo l’intervento.

Nella
Figura 2 sono riportati il peso, l’altezza
e l’indice di massa corporea rilevati da due anni prima
dell’intervento di (adeno)tonsillectomia a tre anni dopo.
L’odds
ratio per il sovrappeso è risultato essere 1,29 nei soggetti
adenoidectomizzati e 1,74 nei soggetti adenotonsillectomizzati; per
l’obesità, 2,19 nei soggetti adenoidectomizzati e 2,89
nei soggetti adenotosillectomizzati.
Il
sovrappeso a 2 anni di età non è risultato associato
con un aumentato rischio di (adeno)tonsillectomia negli anni
successivi, indicando che l’associazione fra
(adeno)tonsillectomia e sovrappeso non si spiega con il preesistente
sovrappeso. I dati longitudinali sul peso e sull’altezza negli
anni, prima e dopo l’intervento suggeriscono che
l’(adeno)tonsillectomia rappresenta una svolta decisiva fra un
periodo di scarsa crescita e un periodo di guadagno di peso, il che
può spiegare l’aumentato rischio di sviluppare
sovrappeso dopo l’operazione.
Discussione
Il numero
di pazienti che all’età di 8 anni erano stati sottoposti
all’adenoidectomia soltanto e all’(adeno)tonsillectomia
(rispettivamente 12 e 15%) è in accordo con i dati del resto
dell’Olanda: essi sono considerevolmente più alti (van
den Akker EH et al, 2004; OECD Health data 2007, Paris, disponibile a
www.oedc.org/health/healthdata ) di quelli della maggior parte degli
altri Paesi Europei e degli Stati Uniti.
Fra le
cause dell’aumento di peso nei bambini dopo
adenotonsillectomia, gli Autori ricordano:
- miglioramento dell’appetito
- aumento degli introiti di energia
- riduzione delle spese di energia (per le difficoltà respiratorie)
- aumento dei livelli del fattore di crescita 1, insulino-simile o del fattore di crescita insulino-simile, legante la proteina 3.
Gli
Autori ritengono che il periodo di tempo, che precede l’intervento,
può essere caratterizzato dall’adattamento metabolico a
una situazione nella quale (per le frequenti infezioni respiratorie,
per lo scarso appetito, per la cattiva qualità del sonno, e
per la difficoltà della respirazione) il bilancio fra introiti
di energia e spese di energia è insufficiente a mantenere una
buona, sana crescita. Quando, dopo l’intervento, “la
salute sia stata ristabilita”, questo adattamento metabolico
può riportare a un’iperalimentazione fino allo sviluppo
di un sovrappeso. La tendenza dei genitori a iperalimentare il
bambino, che ha superato un periodo di scarsa salute e di scarso
appetito, può giocare un ruolo importante e interagire con il
meccanismo metabolico ipotizzato.
Considerazioni
personali
I punti
di forza di questa pubblicazione risiedono nel disegno prospettico
dello studio e nella numerosità dei soggetti studiati. Niente
quindi da obiettare sulle conclusioni.
Ma quello
che appare insostenibile, e che gli stessi autori riconoscono, è
l’elevato numero d’interventi praticati nei circa 4.000
bambini studiati per 8 anni: elevato numero che, ci dicono sempre gli
autori, è comune a tutta l’Olanda. Non essendo a
conoscenza che in Olanda esista un aumento delle condizioni
patologiche che portano alla decisione d’intervenire, operare
di adenoidectomia e/o tonsillectomia 27 bambini su 100, cioè
più di un bambino su quattro mi sembra, a onor del vero, un
eccesso. Pensare che si debba intervenire su un numero enorme di
bambini per una situazione di ipertrofia, spesso contingente e
transitoria nel tempo, mi sembra un eccesso. Il confronto con
l’incidenza della ADT negli altri Paesi europei conferma questo
punto di vista.
Mi sembra
di essere tornati a 30-40 anni fa, quando, andando a osservare i
giovani richiamati alle armi, rilevai, insieme ad alcuni
specializzandi in pediatria, che il 50% di questi era stato
tonsillectomizzato. Nel frattempo in letteratura comparvero
pubblicazioni sull’adenotonsillectomia come “moda”
e non come necessità. Fu in quella occasione che, con l’allora
ordinario di otorino dell’Università di Firenze (prof.
Fini Storchi), scrivemmo diverse ricerche atte a dimostrare che la
tonsillectomia poteva essere impiegata in un numero più
ristretto di soggetti (non superiore al 5%): sia l’indicazione
di questo intervento che quello di adenoidectomia debbono infatti
rispondere a precise indicazioni recentemente aggiornate nel
programma Linee Guida dell’Istituto Superiore di Sanità.
Rimane
quanto riscontrato nell’articolo recensito, cioè che un
buon numero di soggetti, una volta sottoposti all’intervento,
ha un aumentato rischio di sovrappeso. Una ragione in più per
non consigliarlo alla leggera.
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