Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Appunti di Terapia
Paracetamolo
per bocca versus via rettale
Membro
della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo
per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
Il
paracetamolo è uno dei farmaci più prescritti in
pediatria, utilizzato per ridurre la febbre e per attenuare il dolore
E'
disponibile in Italia con varie formulazioni ed è prodotto da
diverse aziende farmaceutiche.
- in primo luogo come prodotto generico
- e come specialità: Acetamol (Ablogen Pharma), Adolef (Biomed Pharma), Efferalgan (Bristol-Myers Squibb, Farma 1000, Pharmazema, Programmi Sanitari Int.), Minofen (Eg), Panadol (GlaxoSmithKline), Perfalgan (Bristol-Myers Squibb), Piros (Menarini), Sanipirina (Bayer), Tachipirina (Angelini).
Esistono
poi in Italia, altrettanto numerose associazioni con altri principi
attivi: vitamine, altri antifebbrili, farmaci per la tosse e altre
sostanze, dai nomi più fantasiosi e in preparazioni le più
diverse.
Nella
maggior parte dei casi, il paracetamolo viene usato per via orale.
La via
rettale (supposte) trova un impiego per curare la febbre nei bambini
con vomito o in altre circostanze nelle quali la somministrazione per
bocca non sia possibile (rifiuto assoluto del bambino).
In
letteratura sono riportati molti studi sull'efficacia antipiretica
del paracetamolo per via rettale, i cui risultati però non
sono univoci e sono a volte conflittuali. Gli studi di
farmacocinetica in seguito alla somministrazione del paracetamolo per
via rettale mostrano variazioni, fino a 9 volte, dei livelli massimi
del farmaco, livelli che spesso non raggiungono i limiti terapeutici.
D'altra parte il tempo necessario per raggiungere i livelli massimi
con la somministrazione per via rettale è risultato
sostanzialmente più lungo di quello che si riscontra dopo la
via orale, per cui l'intervallo di tempo fra una somministrazione e
l'altra è per la via rettale più diradato (da 6 a 8
ore) che per la via orale (da 4 a 6 ore).
Usando la
via rettale sono state osservate forti variazioni nella
farmacocinetica, come conseguenza della variabilità
individuale dei plessi venosi, presenti nel retto, della presenza o
meno di feci nell'ampolla e dell'eventuale infiammazione della
mucosa rettale. I farmaci somministrati distalmente nel retto saltano
il fegato ed entrano direttamente nella circolazione generale, mentre
i farmaci somministrati nella parte prossinale del retto entrano nel
sistema portale e quindi sono sottoposti al passaggio attraverso il
filtro epatico.
L'Accademia
Americana di Pediatria ha d'altra parte scoraggiato l'uso delle
supposte di paracetamolo per la possibilità d'insorgenza di
effetti tossici e di effetti farmacocinetici e farmacodinamici non
prevedibili, dovuti a scarso o capriccioso assorbimento (AAP,
Committee on Drugs, Pediatrics 2001, 108:1020-4).
Tuttavia
due studi (Scolnik
D et al, Pediatrics 2002;110:553-6; Nabulsi
M et al, BMC Pediatr 2005;5:35) suggeriscono che singole dosi di
paracetamolo per bocca e per via rettale hanno effetti simili
sull'abbassamento della temperatura nei bambini.
Alla luce
di queste pubblicazioni è stata condotta una metanalisi per
stabilire se le raccomandazioni della AAP siano da confermare o da
rigettare (Goldstein LH, Berlin M, Berkovitch M, Kozer E.
Effectiveness of oral vs rectal acetaminophen. Arch Pediatr
Adolesc Med 2008, 162:1042-6). Gli autori hanno sistematicamente
rivisto la letteratura e hanno condotto una metanalisi di tutti gli
studi che hanno confrontato l'efficacia del paracetamolo per bocca
o per via rettale, come trattamento del dolore o della febbre. Sono
stati consultati MEDLINE (dal 1966 all'ottobre 2007), PubMed (dal
1950 all'ottobre 2007), la Cochrane database di riviste
sistemastiche (2007) e i più importanti libri di farmacologia.
Le parole chiave sono state: acetaminophen, drug administration
routes, dosage form, body temperature changes, analgesic, pain
measurement.
Sono
stati inclusi gli studi randomizzati o quasi randomizzati
controllati, che confrontano la somministrazione per bocca e per via
rettale di paracetamolo, pubblicati in qualsiasi lingua, purchè
con riassunto in inglese.
Effetti
sulla riduzione della febbre
Su 35
titoli ne sono stati scelti 14, ma solo 4 (3 riguardano i bambini e 1
gli adulti) rispondevano ai criteri sopra esposti.
Sono
stati analizzati 4 differenti aspetti sull'efficacia del
paracetamolo nel ridurre la temperatura:
- nell'abbassamento della temperatura, un'ora dopo la somministrazione di paracetamolo per bocca e per via rettale: non ci furono differenze fra le due vie;
- nell'abbassamento della temperatura, tre ore dopo la somministrazione di paracetamolo per bocca e per via rettale: non ci furono differenze fra le due vie;
- nel massimo abbassamento della temperatura dopo la somministrazione di paracetamolo per bocca e per via rettale: non ci furono differenze fra le due vie;
- nel tempo medio per ottenere l'abbassamento della temperatura di 1°C dopo la somministrazione di paracetamolo per bocca e per via rettale: non ci furono differenze fra le due vie.
Effetti
sulla riduzione del dolore
Su 53
titoli ne sono stati scelti 10, ma solo uno rispondeva ai criteri
d'inclusione: 100 bambini tonsillectomizzati con o senza
adenoidectomia, sono stati inclusi nello studio. 50 furono trattati
con paracetamolo elisir 40 mg/kg in una sola dose, 40 minuti prima di
operarsi e agli altri 50 venne somministrata una supposta con 40
mg/kg di paracetamolo, dopo l'induzione dell'anestesia. Il gruppo
dei bambini trattati per bocca avevano livelli più elevati di
paracetamolo e un dolore medio più basso di quelli che avevano
ricevuto le supposte. L'analgesia risultò soddisfacente
quando fu superato il livello di 0,07 mmol/L: gli autori concludono
che queste concentrazioni possono essere raggiunte anche con la via
rettale, ma che vanno considerati anche altri parametri.
Conclusioni
Gli studi
di confronto diretto sono pochi: tuttavia quelli a disposizione
dimostrano che, per quanto riguarda l'abbassamento della febbre non
esisterebbero delle differenze fra la via orale e la via rettale. Le
stesse conclusioni non posso essere fatte in merito all'efficacia
analgesica (un solo studio è stato incluso nella metanalisi).
Sono
state probabilmente le differenze nelle misurazioni farmacocinetiche
a portare l'AAP a sconsigliare la via rettale, mentre la metanalisi
per quanto riguarda il trattamento della febbre non ha dimostrato che
esistano delle differenze cliniche fra la via orale e la via rettale
per la somministrazione del paracetamolo. D'altra parte va
ricordato che esistono precedenti studi che non hanno rilevato
differenze nella soddisfazione dei genitori nell'uso del
paracetamolo per via orale o rettale. Viene suggerito che la via
rettale è una ragionevole alternativa alla somministrazione
orale.
Gli
autori concludono suggerendo una revisione delle raccomandazioni
dell'Accademia Americana di Pediatria per quanto riguarda
l'astensione nell'uso della via rettale nell'uso del
paracetamolo per il trattamento della febbre.
Considerazioni
personali
C'è
poco da aggiungere alle considerazioni degli autori della
pubblicazione, sopra riportata. Per quello che vale, posso solo
confermare le loro conclusioni per il trattamento della febbre sulla
base della mia esperienza diretta: la via rettale è un ottimo
sostituto della via orale.
Lo scarso
numero delle pubblicazioni tuttavia invita a riprendere il problema
con studi ben condotti e rigorosi nel metodo di valutazione.
Merita
ricordare che il paracetamolo a dosi elevate ha effetti tossici
soprattutto per il fegato: la dose nei bambini va da 40 a 480 mg
dose, a seconda dell'età e del peso, per non più di 5
dosi nelle 24 ore: la dose da ricordare per il bambino è
quella di 10, massimo 15 mg/kg.
Nell'adulto
la dose giornaliera non deve superare i 4 grammi: una dose di 10-15
grammi è epatotossica ed è potenzialmente fatale una
dose di 20-25 grammi.
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