Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Appunti di Terapia
Il
surfattante nella difficoltà respiratoria del pretermine e del
nato a termine
Membro
della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo
per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
L'insufficienza
respiratoria, secondaria a una mancanza primitiva di
surfattante è la principale causa di morbilità e di
mortalità nei nati pretermine. La terapia con surfattante
riduce le morbilità e mortalità in questi neonati. Ma
anche una mancanza secondaria di surfattante può contribuire
alla morbilità acuta respiratoria dei più maturi nati
pretermine e di alcuni nati a termine, come può avvenire nella
sindrome da aspirazione di meconio, nella polmonite e nella sepsi e
forse nell'emorragia polmonare.
Una
rassegna del problema è comparsa di recente sul Pediatrics:
Engle WA and the Committee on Fetus and Newborn.
Surfactant-replacement therapy for respiratory distress in the
preterm and term neonate. Pediatrics 2008;121:419-32.
Gli studi
sono stati condotti in nati fra la 23° e 34° settimana di
gestazione, con un peso alla nascita fra 500 e 2000 g. I risultati
indicano che il surfattante riduce la letalità maggiormente
fra i nati con peso inferiore ai 1250 g e più spesso in nati
di sesso maschile. Inoltre la somministrazione di surfattante riduce
l'incidenza del pneumotorace, dell'enfisema polmonare
interstiziale, della displasia broncopolmonare, in confronto ai nati
non trattati con surfattante. Il surfattante si è dimostrato
utile anche nei pretermine più maturi con sindrome da
difficoltà respiratoria, perché riduce la mortalità
(3,4% versus 6,7%) e la displasia broncopolmonare (5,8% contro 10%).
Si parla
di strategia profilattica o preventiva del surfattante quando viene
eseguita un'intubazione e viene somministrato il surfattante, entro
10-30 minuti dalla nascita, in nati ad alto rischio di presentare una
sindrome da difficoltà respiratoria, con l'intento di
prevenire, invece di curare. Il trattamento come cura viene eseguito
invece in genere nelle prime 12 ore dopo la nascita, quando vi siano
i criteri clinici di una sindrome da difficoltà respiratoria.
La cura (rescue) viene definita precoce quando il surfattante
viene somministrato entro 1-2 ore dalla nascita, e tardiva quando il
trattamento con surfattante viene eseguito dopo 2 ore o più
dalla nascita.
I neonati
che ricevono il surfattante come profilassi hanno una più
bassa incidenza, una minore gravità di difficoltà
respiratoria e una minore incidenza di complicazioni di quelli
trattati quando sia già insorta la sindrome.
La
somministrazione del surfattante e i suoi effetti favorevoli
La
somministrazione del surfattante avviene attraverso un tubo
endotracheale, inserito in trachea, sia come bolo che come infusione
continua. Durante la somministrazione avviene spesso una
desaturazione di ossigeno, più frequente con la
somministrazione a bolo.
Tuttavia
l'incidenza della displasia broncopolmonare nei nati di peso molto
basso non è cambiata con la somministrazione del surfattante,
sebbene sia aumentato il numero dei sopravvissuti senza displasia
broncopolmonare. Nei nati invece dopo la 29° settimana di
gestazione è stato notata una significativa più bassa
incidenza di displasia broncopolmonare. Nonostante il trattamento con
surfattante, il rischio di malattie respiratorie nell'infanzia e
nella fanciullezza (wheezing ricorrente, asma, infezioni
respiratorie, prove di funzionalità respiratoria alterate),
rimane alto nei pretermine con sindrome da difficoltà
respiratoria che siano stati trattati con ventilazione meccanica.
Mancano studi di confronto nelle età successive.
L'uso
del surfattante aumenta le percentuali di sopravvivenza, senza un
cambiamento nell'incidenza dei disturbi neurologici, sensoriali o
dello sviluppo nei nati pretermine, seguiti nella fanciullezza e in
età della scuola. E' evidente tuttavia che con il
surfattante si ottiene un aumento assoluto nel numero di lattanti che
sopravvivono con o senza reliquati.
Come
abbiamo visto all'inizio un'inattivazione del surfattante
endogeno e quindi una disfunzione secondaria può avvenire in
neonati con sindrome da aspirazione di meconio, con ipertensione
polmonare persistente, con polmonite neonatale o con emorragie
polmonari. La somministrazione di surfattante in questi casi ha dato
risultati contrastanti.
Somministrazione
di steroidi alla madre e terapia sostitutiva con surfattante
La
somministrazione di steroidi prima della nascita riduce
significativamente la letalità, la sindrome da difficoltà
respiratoria e l'uso di surfattante in nati pretermine, più
spesso fra la 28° e la 34° settimana di gestazione.
Infatti,
i risultati di diversi studi dimostrano che la somministrazione
antenatale di steroidi può ridurre la necessità di
trattamenti con surfattante sia come profilassi che come terapia nei
nati dopo la 27°-28° settimana di gestazione. Nei nati prima
della 27° settimana di gestazione, l'incidenza della sindrome
da difficoltà respiratoria non diminuisce dopo il trattamento
antenatale con steroidi, sebbene la malattia sembri essere meno
grave.
Complessivamente
i nati prima della 32° settimana di gestazione, che hanno
ricevuto steroidi prima di nascere e surfattante dopo nati, hanno
dimostrato una significativa riduzione della letalità, della
gravità della difficoltà respiratoria, quando
confrontati con un sottogruppo che non aveva ricevuto steroidi con
surfattante o che aveva avuto solo il surfattante.
Viene
quindi concluso che la combinazione di steroidi antenatali e di
surfattante postnatale migliora la funzione polmonare di più
di un singolo trattamento. Un importante ulteriore beneficio della
somministrazione di steroidi antenatali è la riduzione del
rischio di emorragia intraventircolare, un vantaggio che non viene
riscontrato quando si usi il surfattante da solo. D'altra parte gli
steroidi antenatali non forniscono alcun consistente beneficio per
altre complicazioni, come l'enterocolite necrotizzante, il dotto
arterioso pervio, l'infezione o la displasia broncopolmonare nel
nati pretermine prima della 30° settimana di gestazione.
Pressione
positiva continua e surfattante
Nei nati
pretermine, al di sopra della 27° settimana di gestazione, alcuni
studi hanno suggerito che la pressione positiva continua nelle vie
aeree, per prevenire o trattare la sindrome da difficoltà
respiratoria senza ventilazione meccanica, può ridurre
l'incidenza della displasia broncopolmonare. Invece altri studi non
hanno dimostrato alcun effetto di questo tipo di ventilazione:
sull'uso del surfattante, sul ricorso alla ventilazione meccanica,
sulla displasia broncopolmonare o su altre complicazioni dei
pretermine.
Nei
pretermine di meno di 28 settimane di gestazione la ventilazione
meccanica è quasi la regola: ancora non si conoscono gli
effetti di questa pratica e della somministrazione di surfattante
sulle complicazioni associate alla prematurità estrema.
Conclusioni
- Il surfattante, dato come profilassi o come cura, riduce l'incidenza e la gravità della sindrome da difficoltà respiratoria e la mortalità dei neonati pretermine con deficienza di surfattante.
- La somministrazione profilattica a lattanti di 30 settimane o meno, con una bassa percentuale di esposizione antenatale agli steroidi, riduce la letalità, la frequenza e la gravità della sindrome da difficoltà respiratoria, il pneumotorace, la displasia broncopolmonare e la morte, in confronto a lattanti che ricevono solo il placebo o solo il surfattante come trattamento.
- La somministrazione precoce di surfattamnte (entro due ore dalla nascita) data a bambini di meno di 30 settimane di gestazione con una bassa percentuale di esposizione agli steroidi antenatali, riduce la frequenza delle complicanze respiratorie in confronto alla somministrazione tardiva di surfattante, dato come cura.
- Sia il surfattante ottenuto dagli animali, che quello sintetico, riducono la morbilità e la mortalità respiratoria nei pretermine con mancanza di surfattante.
- I nuovi surfattanti sintetici con attività proteino-simile sono un nuovo promettente trattamento.
- La definizione nel corso del tempo delle dosi, volumi, intervalli fra le dosi e le tecniche per la somministrazione del surfattante esogeno, hanno migliorato la prognosi.
- Il surfattante non ha mostrano effetti sulle conseguenze neurologiche, di sviluppo, di comportamento, mediche ed educative nei lattanti pretermine.
- Il trattamento con surfattante migliora l'ossigenazione e riduce la necessità di un'ossigenazione extracorporea, attraverso membrana, senza un aumento della morbilità nei neonati con sindrome da aspirazione di meconio, sepsi o polmonite. Il trattamento con surfattante può ridurre anche la morbilità e la mortalità di lattanti con emorragia polmonare.
- Pretermine a rischio di mancanza di surfattante beneficiano della somministrazione prenatale di steroidi.
- Gli steroidi antenatali riducono la letalità, la gravità della sindrome da difficoltà respiratoria, l'uso del surfattante e le emorragie intraventricolari nei nati a meno della 34° settimana di gestazione e diminuiscono l'incidenza della sindrome da difficoltà respiratoria nei nati fra la 28° e la 34° settimana di gestazione.
- Gli steroidi antenatali e il surfattante postnatale riducono indipendentemente, e come sommazione, la letalità, la gravità della sindrome da difficoltà respiratoria.
- Gli steroidi antenatali possono ridurre la necessità della somministrazione di surfattante sia come profilassi che come trattamento in nati dopo la 27°-28° settimana di gestazione, sebbene questo non sia stato provato in studi sufficienemente ampi e randomizzati.
- La pressione continua positiva delle vie aeree, con o sensa surfattante esogeno, può ridurre la necessità di un'ulteriore somministrazione di surfattante e l'incidenza della displasia broncopolmonare, senza aumentare la morbilità, sebbene anche questa evidenza non sia stata formalmente e definitivamente provata in studi ampi e randomizzati.
Comportamenti
pratici
- Il surfattante deve essere dato a lattanti con sindrome da distress respiratorio, il più presto possibile, dopo l'intubazione, senza tener conto dell'esposizione agli steroidi antenatali o dell'età gestazionale.
- La somministrazione profilattica di surfattante deve essere considerata per i nati estremamente pretermine ad alto rischio di sindrome da difficoltà respiratoria, specialmente quelli che non sono stati trattati con steroidi prima della nascita.
- Il surfattante come cura deve essere preso in considerazione per lattanti con insufficienza respiratoria ipossica, attribuibile a deficienza secondaria di surfattante come per esempio sindrome da aspirazione di meconio, sepsi/polmonite ed emorragia polmonare.
- I neonati pretermine o a termine, che hanno ricevuto surfattante, debbono essere trattati e trasportati da personale della nursery con esperienza tecnica e clinica per somministrare surfattante con sicurezza e per trattare una malattia multisistemica.
Considerazioni
personali
Si tratta
di una pubblicazione di significato pratico elevato: sono stati
seguiti i canomi dell'EBM a tutti i livelli e sono riportate le
definizioni dei livelli di evidenza e delle classi di evidenza. La
pubblicazione termina con dei suggerimenti per le prossime ricerche,
indicando con precisione quali siano gli ambiti che possono essere
utilmente approfonditi e chiariti.
Con
soddisfazione ho constatato che nelle 13 pagine della pubblicazione
non viene mai scritta la parola “prematuro” o “immaturo”, ma
sempre si parla di “pretermine”: un comportamento da apprezzare e
seguire.
Le voci
bibliografiche sono 156, di cui due italiane, pubblicate nel 2004.
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