Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Marzo 2008 - Volume XI - numero 3
M&B Pagine Elettroniche
Appunti di Terapia
Tubini
timpanostomici a New York nel 2002
Membro
della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo
per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
Tutti
ormai sanno che l'otite media è la più comune
malattia dell'infanzia (a tre anni di età il 75% dei bambini
ha avuto un'otite o più di una) e molti sono d'accordo che
il riconoscimento e la cura di questa affezione spetta di diritto al
pediatra di famiglia. Solo quando l'otite esce dagli usuali binari
per durata, per complicazioni o per ripetitività, il pediatra
ritiene corretto rivolgersi all'otorino, ricordando sempre che
spetta a lui condurre “la danza” e concordare con l'otorino il
da farsi.
Mentre in
Italia l'intervento dell'otorino, in caso di otite media acuta, è
rivolto prevalentemente all'asportazione delle adenoidi e/o delle
tonsille, negli Stati Uniti prevale l'inserzione di un tubino
timpanostomico, che in quel Paese rappresenta la procedura chirurgica
più frequentemente eseguita nei bambini (si parla di circa 2
milioni d'inserzioni ogni anno). I tubini timpanostomici possono
essere inseriti:
- per trattare la persistenza di un'otite media con versamento (OME)
- per trattare episodi ricorrenti di otite media acuta
Ambedue
queste circostanze possono essere associate a una riduzione
dell'acutezza auditiva e possono, alla lunga, avere delle
conseguenze sulla ricchezza del vocabolario del bambino (deficit
cognitivo, linguistico e psico-sociale quando l'OME si prolunghi
per molti mesi) o sulle strutture dell'orecchio medio.
I tubini
timpanostomici sono dei piccoli condotti che servono a ventilare
l'orecchio medio, attraverso la membrana del timpano, in
sostituzione della ventilazione attraverso la tuba di Eustachio,
chiusa in queste condizioni.
I
benefici immediati dell'inserzione del tubino timpanostomico
prevedono una diminuzione nel numero delle otiti medie acute,
accorciano la durata del versamento nell'orecchio medio e
migliorano l'udito. Non è stato ancora ben definitivo il
vantaggio sulla qualità della vita di questi bambini. C'è
tuttavia il rischio che il tubino timpanostomico determini delle
cicatrici nel timpano, che determini una perdita dell'udito di
bassa intensità, che induca otorrea, colesteatoma,
perforazione persistente oltre al rischio dell'anestesia generale
per la sua inserzione.
Le linee
guida statunitensi del 2004 (molto simili alle precedenti del
1994) prevedono l'inserzione del tubino timpanostomico quando
l'otite media con versamento (timpanogramma piatto) duri 4 mesi o
più, con persistente perdita dell'acutezza auditiva o con la
presenza di altri segni o sintomi, o per la presenza di otiti
ricorrenti in bambini a rischio. Sono definiti bambini a rischio:
- quelli che hanno perdita di udito indipendentemente dall'otite media con versamento
- quelli che hanno disturbi del linguaggio
- quelli con autismo o con altre manifestazioni di alterato sviluppo psichico
- quelli con sindrome di Down o con altri sindromi cranio-faciali
- quelli con disturbi della visione
- quelli con ritardo nel parlare
- quelli con palato fissurato
- quelli con ritardo di sviluppo
Fa
piacere venire a sapere che queste linee guida sono state concordate
fra l'Accademia Americana di Pediatria, l'Accademia dei Chirurghi
Otorinolaringoiatri (va ricordato che l'otorinolatingoiatria è
una branca chirurgica) e del collo, e l'Accademia Americana dei
Medici di Famiglia. L'età del bambino può andare dai
due mesi ai 12 anni.
La
descrizione delle caratteristiche cliniche dei bambini sottoposti
negli USA all'inserzione del tubino timpanostomico sono state
oggetto di una ricerca, pubblicata di recente (Keyhani S, Kleinman
LC, Rothschild M et al. Clinical
characteristics of New York City children who received tympanostomy
tubes in 2002. Pediatrics 2008;121:e24-e33).
Questo
studio retrospettivo ha riguardato 1.046 bambini che erano stati
operatii nel 2002 in uno dei 5 ospedali dell'area di New York. Sono
stati analizzati i dati clinici di 682 (65%) bambini per i quali è
stato possibile ottenere i dati essenziali attraverso le cartelle
dell'ospedale, del pediatra e dell'otorino.
L'età
media di questi bambini è stata di 3,8 anni, il 57% erano
maschi: più del 25% aveva già ricevuto dei tubini in
precedenza. La ragioni dell'intervento fu nel 60,4% dei bambini
un'otite media con versamento, nel 20,7% un'otite media
ricorrente e nel 10,6% un cattivo funzionamento della tuba di
Eustachio. I bambini con otite media ricorrente, avevano avuto 3,1
episodi di otite nell'anno precedente; quelli con otite media con
versamento avevano il versamento in media da circa un mese, al
momento in cui furono sottoposti all'intervento chirurgico. Il 25%
dei bambini aveva un versamento bilaterale dell'orecchio medio, la
cui durata era superiore ai 42 giorni.
Da questi
dati si ricava che le caratteristiche cliniche dei bambini che
ricevettero i tubini timpanostomici variavano largamente. La maggior
parte dei bambini aveva un versamento nell'orecchio medio, la cui
durata era nettamente inferiore a quella raccomandata dalle linee
guida del 2004, prima dell'intervento. Tutto ciò sottolinea
la difficoltà nella pratica clinica di far coincidere la
corrente pratica clinica con le linee guida più recenti.
Considerazioni
personali di un pediatra italiano
Quale
prima riflessione?
Che tutto
il mondo è Paese. Linee guida per ogni malattia e per ogni
situazione: ma a cosa servono se poi nella pratica corrente non
vengono affatto seguite? Inserire un tubino timpanostomico un mese
dopo un'otite media acuta perché è presente un'otite
media con versamento dimostra un'ignoranza crassa della patologia
dell'orecchio medio: ogni otite media acuta quando sia superata,
lascia per periodi di tempo diversi una situazione che si identifica
con un'otite media con versamento.
A volte
questa situazione dura 1-2 settimane, ma spesso può durare un
mese o più: non come patologia ma come evoluzione, diciamo
fisiologica, di un'otite media acuta. Sotto questo riguarda i
nostri otorini sono molto, ma molto più corretti, anche se,
secondo il mio parere, potrebbero usare più spesso
l'inserzione di un tubino timpanostomico, per risolvere il problema
dell'otite media acuta, invece di intervenire sempre sulle
adenoidi/tonsille.
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