Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Appunti di Terapia
Schedula
accelerata per le vaccinazioni contro l'epatite A e B
Nel 1992
è stato introdotto in commercio un vaccino combinato contro
l'epatite A e B (Twinrix). Prima di parlare delle indicazioni del
vaccino combinato epatite A + B, vediamo i gruppi a rischio per
ciascuna delle due malattie, per identificare quelli che sono a
comune.
Esistono dei gruppi che presentano un rischio aumentato per l'epatite A:
Esistono dei gruppi che presentano un rischio aumentato per l'epatite A:
- viaggiatori
- pazienti con malattie croniche di fegato
- individui con emofilia
- soggetti con elevata possibilità di esposizione, conseguente alla occupazione, come gli addetti ai laboratori nei quali vi è contatto con il virus e le persone che lavorano nelle istituzioni residenziali
- uomini che fanno sesso con uomini
- soggetti che siano coinvolti in un'ondata epidemica
Ed
esistono soggetti che presentano un aumentato rischio per l'epatite
B:
- figli di madri HBsAg positive
- soggetti che fanno uso di droghe pesanti per via venosa
- persone con frequenti contatti sessuali con partner diversi
- uomini che fanno sesso con uomini
- stretti contatti in famiglia con un soggetto ammalato e portatore
- soggetti con emofilia
- pazienti con insufficienza renale cronica
- pazienti con malattia cronica di fegato
- addetti all'assistenza
- addetti e residenti in istituzioni residenziali
- altri gruppi ad alto rischio occupazionale
- viaggiatori in aree endemiche
- soggetti con una esposizione molto recente
Come
avviene in tutte le vaccinazioni, l'adesione del paziente allo
schema vaccinale e il successivo completamento dell'immunizzazione
rappresentano elementi essenziali. Per questo è stata valutata
la possibilità di schemi accelerati sia per i due vaccini
monocomponenti, che per il vaccino combinato, contro l'epatite A e
B, al fine di ottenere alti livelli di protezione verso la malattia
in tempi brevi (Zuckerman JN, The place of accelerated schedules
for hepatitis A and B vaccinations, Drugs 2003, 63:1779-84).
Vaccino
contro l'epatite B
Nella
letteratura non sono riportate molti schemi vaccinali per l' B:
- lo schema standard che prevede 3 somministrazioni: al tempo 0, 1 mese e 6 mesi
- uno schema rapido a 0, 1, 2 e 11 mesi, in uso in Italia per i figli di madre HBsAg positiva
- uno schema accelerato a 0, 7, 21 giorni con un richiamo dopo 12 mesi
- uno schema per gli adolescenti con due dosi al tempo 0, dopo 1 o 6 mesi; viene usata per i soggetti fra 10 e 15 anni che si pensa siano potenzialmente poco aderenti alle prescrizioni.
Con lo
schema accelerato 0, 7 e 21 giorni (con un richiamo dopo un anno), la
sieroconversione fu dopo la terza dose del 65% e del 76% un mese più
tardi. Tuttavia un mese dopo la dose di richiamo, a distanza di un
anno, la sieroconversione raggiunse il 99%.
Molti studi hanno dimostrato la sicurezza e l'immunogenicità dello schema a due dosi nell'adolescente: un mese dopo la prima dose la sierconversione fu del 44,3% e del 27,9% dopo 6 mesi; ma dopo la seconda dose essa aumentò al 93,4% a distanza di 7 mesi dalla seconda dose.
Molti studi hanno dimostrato la sicurezza e l'immunogenicità dello schema a due dosi nell'adolescente: un mese dopo la prima dose la sierconversione fu del 44,3% e del 27,9% dopo 6 mesi; ma dopo la seconda dose essa aumentò al 93,4% a distanza di 7 mesi dalla seconda dose.
Vaccino
contro l'epatite A
All'inizio
la vaccinazione contro l'epatite A, entrata in commercio negli USA
nel 1991, prevedeva 3 dosi. Il vaccino monovalente (Havrix) entrò
in commercio in Italia nel 1996-1997, nella formulazione attuale, con
l'indicazione di due dosi, una a distanza di 6 mesi dall'altra. I
vaccini oggi disponibili in Italia (Havrix, Vaqta, Avaxim, Epaxal,
Nothav) sono fortemente immunogenici e protettivi quando
somministrati per via intramuscolare al tempo 0 e dopo 6-12 mesi: la
protezione risultò essere di lunga durata (circa 20 anni).
Tuttavia l'aderenza del soggetto vaccinato a questa schema è
spesso difficile, soprattutto per la distanza della dose di richiamo;
recenti studi hanno dimostrato d'altra parte che la dose di
richiamo può essere somministrata a qualsiasi distanza
(Ivarson S, Vaccine 2002, 20:2017-8; Ivarson S, Scandinav J Infect
Dis 2002, 34:110-1). E' stato visto che elevati livelli di
sieroprotezione sono già evidenti dopo 14 giorni dalla
somministrazione della prima dose, in modo tale da fornire protezione
in tempo brevi.
Inizialmente veniva suggerita una dose di richiamo ogni 10 anni; ma la dimostrazione dell'esistenza di dosi protettive di anticorpi anche dopo 20 anni, hanno fatto cadere la necessità di dosi di richiamo.
E' stato supposto che questo vaccino è così immunogenico che nel futuro potrà essere usata una singola dose, sufficiente per conferire un'immunità prolungata.
Inizialmente veniva suggerita una dose di richiamo ogni 10 anni; ma la dimostrazione dell'esistenza di dosi protettive di anticorpi anche dopo 20 anni, hanno fatto cadere la necessità di dosi di richiamo.
E' stato supposto che questo vaccino è così immunogenico che nel futuro potrà essere usata una singola dose, sufficiente per conferire un'immunità prolungata.
Vaccino
contro l'epatite A e B
Per i
soggetti che sono a rischio di epatite A e B (dagli elenchi delle
persone a rischio si vede come molte condizioni siano a comune per le
due malattie), la disponibilità di un vaccino combinato, che
offra una doppia difesa, rappresenta un avanzamento della
vaccinazione, perché determina una maggiore aderenza alla
vaccinazione.
Il vaccino combinato viene offerto in due preparazioni:
Il vaccino combinato viene offerto in due preparazioni:
- di tipo pediatrico (0,5 mL), per i bambini da 0 a 15 anni (Twinrix pediatrico)
- di topo adulto (1 mL) per soggetti di 14 anni o più (Twinrix adulti)
Inizialmente
questi vaccini venivano usati per via intramuscolare con 3 dosi (0, 1
e 6 mesi): i livelli protettivi per l'epatite A furono del 94% a 1
mese, 99% a 2 mesi e 100% a 7 mesi. E per l'epatite B del 34% a 1
mese, 97% a 2 mesi e 99% a 7 mesi.
Più di recente questo vaccino è stato approvato con uno schema rapido di somministrazione: 0, 7 e 21 giorni con una dose di richiamo dopo 1 anno; la protezione a 1 mese fu del 99% e del 100% dopo la dose di richiamo per l'epatite A, e di 82% e 99% rispettivamente per l'epatite B. Il titolo medio geometrico degli anticorpi, dopo la vaccinazione con il vaccino combinato fu corrispondente a quella ottenuta dopo che i due vaccini vennero somministrati separatamente con preparazioni monocomponenti.
Più di recente questo vaccino è stato approvato con uno schema rapido di somministrazione: 0, 7 e 21 giorni con una dose di richiamo dopo 1 anno; la protezione a 1 mese fu del 99% e del 100% dopo la dose di richiamo per l'epatite A, e di 82% e 99% rispettivamente per l'epatite B. Il titolo medio geometrico degli anticorpi, dopo la vaccinazione con il vaccino combinato fu corrispondente a quella ottenuta dopo che i due vaccini vennero somministrati separatamente con preparazioni monocomponenti.
Conclusioni
Le
epatiti virali rimangono un importante problema di salute pubblica,
soprattutto per le malattie causate dai virus dell'epatite A e
dell'epatite B.
Contro l'epatite B sono in atto programmi di vaccinazione universale, che sono stati impiegati in più di 151 paesi nel mondo. Negli ultimi anni in alcune aree della Spagna, dell'Italia e di Israele, come in alcuni Stati degli USA è stata raccomandata la vaccinazione universale contro l'epatite A.
I benefici delle schedale accelerate sono ben evidenti, soprattutto perché forniscono un metodo rapido di protezione per le persone che sono a rischio imminente d'infezione. Un altro significativo beneficio è quello derivato dalla possibilità di eseguire un corso di vaccinazione completo in tempi brevi, superando le difficoltà incontrate con la schedula classica che richiedeva molti mesi con conseguente ridotta accettazione del paziente.
Le schedule accelerate di vaccinazione contro epatite A e B, separate o congiunte, hanno portato a un significativo miglioramento nel conferire una protezione efficace contro la malattia. Un ulteriore avanzamento deriva dall'impiego del regime con due dosi.
Le schedale accelerate hanno un ruolo importante nel controllo mondiale dell'epatite virale.
Contro l'epatite B sono in atto programmi di vaccinazione universale, che sono stati impiegati in più di 151 paesi nel mondo. Negli ultimi anni in alcune aree della Spagna, dell'Italia e di Israele, come in alcuni Stati degli USA è stata raccomandata la vaccinazione universale contro l'epatite A.
I benefici delle schedale accelerate sono ben evidenti, soprattutto perché forniscono un metodo rapido di protezione per le persone che sono a rischio imminente d'infezione. Un altro significativo beneficio è quello derivato dalla possibilità di eseguire un corso di vaccinazione completo in tempi brevi, superando le difficoltà incontrate con la schedula classica che richiedeva molti mesi con conseguente ridotta accettazione del paziente.
Le schedule accelerate di vaccinazione contro epatite A e B, separate o congiunte, hanno portato a un significativo miglioramento nel conferire una protezione efficace contro la malattia. Un ulteriore avanzamento deriva dall'impiego del regime con due dosi.
Le schedale accelerate hanno un ruolo importante nel controllo mondiale dell'epatite virale.
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