Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Dicembre 2002 - Volume V - numero 10
M&B Pagine Elettroniche
Appunti di Terapia
I
trattamenti a base di erbe
Anche in
Italia, come negli USA la medicina basata sulle erbe sta trovando un
crescente interesse nella popolazione, come ogni altra medicina
alternativa. Una rivista del 1997 stima che negli Stati Uniti il
12,1% degli adulti usa un farmaco a base di erbe, contro solo il 2,5%
nel 1990. Fra le persone che usano le medicine a base di erbe, il
15,1% è stato visto da un medico che applica la medicina
alternativa.
Sulla
Pagina gialla del fascicolo di giugno 2000 di Medico e Bambino sono
state riportate le conseguenze dell'assunzione di Erbe cinesi,
nelle quali per errore del fabbricante una delle erbe (Stefania
tetranda) è stata sostituita inavvertitamente dalla
Aristolochia fangchi, che è nefrogenica e carcinogenica
(Notier J.L. et al., Urothelial carcinoma associated with the use
of a chinese herb (Aristolochia fanghi) N Engl J Med 2000,
342:1686-92 e Kessler D.A., N Engl J Med 2002, 342:1742-3).
L'assunzione di queste erbe ha prodotto una forma progressiva di
fibrosi renale e un'alta prevalenza di carcinoma uroteliale in
pazienti con nefropatia allo stadio finale. Già allora venne
concluso che l'assunzione di prodotti, non sottoposti ad alcun
controllo da parte delle autorità sanitarie, offre la
possibilità di conseguenze gravissime per la salute del
paziente che in buona fede li abbia assunti.
Un
articolo sull'argomento, comparso di recente (De Smet P.A.G.M.:
Herbal remedies, N Engl J Med 2002, 347:2046-56) ci permette di
tornare su questo punto.
E'
necessario che i cultori della medicina e della pediatria
tradizionali, comunque giudichino i rimedi a base di erbe, conoscano
le fondamenta di questa medicina alternativa, i suoi eventuali
vantaggi e i pericoli del suo uso, anche per quanto riguarda il
ritardo che in qualche caso si può verificare nel
riconoscimento e nel trattamento di una malattia, che si sarebbe
potuta risolvere semplicemente e tempestivamente con un'appropriata
cura medica tradizionale.
Il
controllo
La
maggior parte dei prodotti farmaceutici a base di erbe non viene
regolata da tutte le disposizioni che riguardano i farmaci classici,
perché in generale essi vengono considerati come supplementi
dietetici, piuttosto che come farmaci. Solo di recente Epicentrum
(http://www.epicentrum.iss.it) ha aperto una Rubrica sui danni
riscontrati dopo l'uso di farmaci a base di erbe. Negli Stati Uniti
è il preparatore del prodotto che viene ritenuto responsabile
del controllo della qualità e della sicurezza della
preparazione introdotta in commercio.
Molti
Paesi (per esempio Germania, Francia, Svezia e Australia) hanno
preparato strategie per il controllo di rimedi a base di erbe. La
Commissione europea (di cui fa parte anche l'Italia) ha di recente
promulgato una bozza di direttive sulla messa in commercio di
preparazioni con le erbe tradizionali. Se questa proposta verrà
accettata essa obbligherà tutti i membri dell'Unione Europea
a introdurre una procedura semplificata per queste preparazioni, in
modo tale che esse possano ricevere un attestato di “uso
tradizionale”, senza la necessità di presentare dati
sull'efficacia, ottenuti attraverso prove sperimentali. Le
procedure per ottenere la licenza prevedono una valutazione
premarketing sulla qualità e la sicurezza del prodotto, e una
sorveglianza postmarketing. Queste procedure non garantiscono, è
evidente, l'efficacia della preparazione, con la stessa stringente
modalità, che viene seguita per l'approvazione dei farmaci
convenzionali.
La
qualità
Se la
preparazione a base di erbe risulta efficace, è necessario
assicurare al consumatore la qualità del prodotto e segnalare
gli effetti che è probabile ci si debba aspettare. La
certificazione di qualità è importante anche in assenza
di dati sull'efficacia, perché la qualità è un
determinante della sicurezza.
I rimedi
a base di erbe debbono essere controllati per avere la garanzia che
non contengano adulterazioni o contaminanti (Vedi Tabella 1). Le
informazioni che accompagnano un prodotto a base di erbe debbono
includere i dati fondamentali sul fabbricante, sulla composizione e
sulla conservazione del prodotto e sul suo corretto e sicuro uso.
Tabella
1 – Adulteranti e contaminante potenziali, che possono
modificare la qualità dei rimedi a base di erbe
Tipo
di adulteranti e contaminanti | Esempi |
Vegetali | Aristolochia,
digitale, colchico, rauwolfia, piante contenenti alcaloidi della
belladonna o pirrolizidinici |
Microrganismi | Staphylococcus
aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, salmonella,
shigelle |
Tossine
microbiche | Aflotossine,
endotossine batteriche |
Pesticidi | Pesticidi
clorinati, fosfati organici, insetticidi ed erbicidi carbamati,
fungicidi ditiocarbamati, erbicidi trizini |
Agenti
della fumigazione | Ossido
di etilene, bromuro mutilato, fosfina |
Metalli
tossici | Piombo,
cadmio, mercurio, arsenico |
Farmaci | Farmaci
analgesici e antinfiammatori (aminofenazone, fenilbutazone,
indometacina), corticosteroidi, benzodiazepine,warfarin,
fenfluramnina, sildenafil |
Va
riconosciuto che la standardizzazione dei rimedi a base di erbe può
essere difficile, perchè le erbe contengono mescolanze di
diversi principi e perché spesso i costituenti responsabili
dell'effetto dichiarato sono sconosciuti. Inoltre vi può
essere una considerevole variazione nella composizione dei principi
fra i diversi preparatori e fra i diversi lotti.
La
sicurezza
Contrariamenrte
a quanto pensa la popolazione, l'uso dei rimedi a base di erbe può
comportare talvolta seri rischi per la salute. A parte i rischi
diretti di effetti sfavorevoli (vedi Tabella 1) e le interazioni con
i farmaci, esiste un rischio indiretto, che un rimedio a base di erbe
senza dimostrata efficacia può comportare, cioè il
ritardo nella somministrazione di un farmaco efficace, appartenente
alla medicina convenzionale.
Spesso
viene ricordata come elemento a favore dei rimedi a base di erbe, la
lunghissima esperienza, che è presentata come prova
d'innocuità: ma questo tipo di prova presenta numerose
limitazioni. E' facile da determinare, quando un'erba contenga
sostanze che sono così tossiche da presentare degli effetti
contrari acuti in una larga proporzione di trattati; ma diviene molto
difficile riconoscere un effetto contrario quando esso si sviluppa
nel tempo (come un'ipopotassiemia da lassativi antranoidi) o quando
avviene di rado o quando viene ascritto alla malattia sottostante,
per la quale è stato assunto il rimedio (come l'epatite
dovuta alla celandina che agisce sui dotti biliari). Se un'erba
causa una reazione avversa in 1 su 1.000 trattati, un “guaritore”
tradizionale che tratti 4.800 pazienti con un'erba (cioè un
paziente ogni singolo giorno di lavoro per più di 18 anni) ha
poche probabilità di osservare la reazione in più di un
paziente.
Gli
effetti embriotossici, fetotossici e carcinogenici dei rimedi alle
erbe è facile che rimangano non riconosciuti. Per esempio,
sebbene la pianta aristolochia sia conosciuta da molti secoli, la sua
capacità d'indurre il carcinoma uroteliale, per la sua
azione sul DNA, è stata riconosciuta solo di recente.
Un'altra
fonte di rischio per i rimedi a base di erba può derivare dal
fatto che in Occidente l'uso che ne viene fatto non riflette
l'impiego delle preparazioni a base di erbe che viene attuato nei
Paesi di origine. Per esempio un eccellente risultato di una
preparazione orale tradizionale può essere limitato quando la
stessa erba venga usata nelle sigarette. D'altra parte le erbe che
siano apparentemente sicure in condizioni normali, divengono
pericolose in pazienti speciali e in particolari circostanze (per
esempio durante il periodo perioperatorio) e quando combinate con
farmaci convenzionali. A questo proposito è stato visto negli
Stati Uniti che un soggetto su sei che stanno prendendo un farmaco,
ha assunto almeno un'erba o altri prodotti (esclusi i minerali e le
vitamine) durante la settimana precedente.
L'efficacia
Soltanto
una piccola parte delle migliaia di piante medicinali, usate nel
mondo, è stata provata rigorosamente in prove cliniche in
doppio cieco e controllate.
L'industria
delle erbe non richiede prove di questo tipo, soprattutto per l'alto
costo di queste ricerche. Anche promettenti esperimenti sugli animali
ed esperienze cliniche anedottiche sono spesso ritenuti sufficienti
per proporre l'uso diffuso di una particolare erba, ma, a ben
guardare, tali osservazioni non possono far prevedere i risultati che
potrebbero essere ottenuti dall'impiego di prove in cieco,
controllate. Questa affermazione è confermata da una recente
prova, nelle quale un trattamento adiuvante con un estratto di
mistletoe (uno dei molti parassiti delle piante, appartenenti alla
famiglia delle Loranthaceae, fra le quali in Europa si ritrova il
Viscum album), ritenuto avere proprietà anticancro, non ha
avuto alcuna influenza sulla malattia, né come sopravvivenza,
né come qualità di vita, in soggetti con cancro della
testa e del collo (Steuer-Vogt M.K. et al., Eur. J. Cancer 2001,
37:23-31).
Risultati
positivi da prove cliniche sono stati ottenuti nei recenti anni con
varie preparazioni di erbe, ma questi risultati non possono essere
accettati senza considerare i metodi usati e la qualità dei
dati. Riviste sistematiche e meta-analisi di questi dati per lo più
mostrano che gli effetti riportati sono piuttosto limitati, per cui
richiedono conferma da parte di ulteriori studi, che siano ben
preparati e in un largo numero di soggetti.
Inoltre i
dati di un diretto confronto di rimedi a base di erbe con farmaci
convenzionali, di sicuro effetto, spesso non sono disponibili o non
sono informativi (per esempio i dati degli studi che mancano quasi
sempre di un gruppo placebo).
Nella
pubblicazione citata all'inizio (De Smet P.A.G.M.: Herbal
remedies, N Engl J Med 2002, 347:2046-56) sono riportati gli
studi su 4 singole erbe:
Ginkgo
(Ginkgo biloba)
Hawthorn
(Crataegus specie)
Saw
Palmetto (Serenoa repens)
St.
John's Wort (Hypericum perforatum).
Raccomandazioni
I clinici
(medici di medicina generale e soprattutto pediatri) non dovrebbero
prescrivere o raccomandare rimedi a base di erbe senza una dimostrata
sicura efficacia, come se essi fosse dei comuni farmaci, comprovati,
come di regola, da studi rigorosi.
Tuttavia
questi prodotti continuano ad avere un forte richiamo sui pazienti,
per cui questa realtà non può essere ignorata. Ne
diriva che è assolutamente necessario domandare al paziente se
egli prenda dei prodotti a base di erbe, soprattutto quando il
paziente si presenta al medico con problemi di salute non facilmente
spiegabili. I clinici debbono essere informati sugli effetti
potenziali delle preparazioni a base di erbe e debbono essere capaci
di discuterne con l'ammalato o con i familiari del bambino in modo
corretto e non accademico.
Il medico
deve avere l'opportunità di sottolineare i dati clinici
disponibili sull'efficacia dei prodotti a base di erbe e deve
spiegarne soprattutto i pericoli potenziali, invitando il paziente a
non trascurarli.
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