Rivista di formazione e di aggiornamento professionale del pediatra e del medico di base, realizzata in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri

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Appunti di Terapia

Le cure contro i pidocchi
a cura di Giorgio Bartolozzi

Per due volte nel passato sulle pagine elettroniche di Medico e Bambino si è parlato di pidocchi del capo (Il punto su…, ottobre 1998 e Il punto su…, marzo 2000). Una recente messa a punto sulla cura di questi frequenti parassiti del bambino (R.J. Roberts, Head lice, N Engl. J Med 2002, 346:1645-50) permette di tornare sull'argomnto, riportando le ultime novità, la più importante delle quali è rappresentata dalla resistenza dei pidocchi ai comuni insetticidi.
Sebbene il pidocchio del capo (Pediculus capitis) non rappresenti un pericolo per la salute, la constatazione di un'infestazione scatena spesso una risposta emotiva sproporzionata, che può di per se stessa rappresentare un potenziale pericolo.
Il numero dei casi di pediculosi, notificato in Italia nel 1989 è stato solo di 3540 casi, di 3673 nel 1990 e di 2539 nel 1991: da allora non c'è più obbligo di denunzia, per cui siamo all'oscuro dell'attuale dimensione dell'infestazione nel nostro paese; negli USA è stato calcolato che da 12 a 24 milioni di giornate di scuola sono state perdute nel 1998.

L'infestazione
L'età più colpita è quella da 5 a 11 anni e il sesso femminile è il preferito. La prevalenza nei paesi industrializzati viene calcolata fra l'1 e il 3%, ma a volte nelle scuole elementari può raggiungere anche il 25%. Nella gran parte dei casi l'infestazione non si accompagna a sintomi, almeno all'inizio e non si associa mai a quadri clinici gravi. Gli scarsi sintomi che si presentano con il crescere dell'infestazione sono legati al prurito della testa, dovuto al contatto diretto con la saliva del pidocchio, che penetra, attraverso la cute, quando esso la punge per succhiare il sangue: molto di rado nei casi trascurati possono insorgere infezioni e malessere generale.
Dopo aver raggiunta la maturazione completa la femmina del pidocchio emette da una a sei uova al giorno, per circa 1 mese, dopo di chè viene a morte. Le uova, translucide, sono attaccate alla base del capello, proprio vicino al cuoio capelluto. Dopo 7-10 giorni, quando la larva lascia l'uovo, l'involucro rimane vuoto: esso ha una lunghezza di circa 1 mm, appare più bianco ed è quindi più visibile. Dopo 0-12 giorni e 3 mute, il pidocchio, di colore grigio scuro, diviene adulto e raggiunge una grandezza di 3-4 mm. La femmina vive da 1 a 3 mesi, ma muore in breve tempo (poco più di due giorni) quando sia separata dall'uomo. Complessivamente vengono emesse da un pidocchio più di 300 uova, con un ritmo di 4-6 uova al giorno a partire dalla 2°-3° settimana di vita. Nella maggior parte delle infestazioni vi sono meno di 10 pidocchi, la maggior parte dei quali sono piccole ninfe di 1-2 mm. Le lendini rimangono fermamente attaccate al capello, allontanandosi gradualmente dal cuoio capelluto con l'allungamento del capello: dopo un mese questa distanza è di un centimetro.

La trasmissione
La diffusione del pidocchio avviene nella gran parte dei casi direttamente dal contatto testa/testa, ma può avvenire anche attraverso l'uso comune del pettine, della spazzola per capelli o del cappello. Un pidocchio adulto vive solo 55 ore senza l'uomo, anche se probabilmente già prima si blocca per la disidratazione. Il pidocchio non salta, né vola. Non viene trasmesso dagli animali domestici.

Il riconoscimento
Abbastanza spesso l'infestazione da pidocchi è erroneamente diagnosticata.
Trovare le lendini non significa affatto un'infestazione in fase attiva, perché le lendini persistono per mesi dopo che la cura ha ucciso tutti i pidocchi. Lo stesso CDC di Atlanta ha stabilito che la diagnosi, sulla base delle lendini, può essere fatta solo quando la maggior parte delle uova sono a meno di 6,5 mm dal cuoio capelluto, ma anche a distanze inferiori non significa in modo assoluto che nei 2/3 dei casi ci sia un'infestazione da pidocchi; alcuni studiosi ritengono che una diagnosi possa essere posta solo quando si ritrovi un pidocchio vivo, in grado di muoversi.
La semplice ispezione dei capelli e del cuoio capelluto non è spesso sufficiente per la diagnosi, perché i ¾ delle infestazioni possono non essere riconosciute, mentre permette un miglior riconoscimento l'uso di un pettine fitto (la vecchia pettinessa), che permette l'identificazione del pidocchio nel doppio dei casi, diagnosticati con l'ispezione diretta dei capelli. Se si bagnano i capelli la diagnosi è più facile.
Dopo che i capelli sono stati pettinati e spazzolati per rimuovere i grovigli, deve essere usato il pettine fitto che va inserito completamente alla base del capello e fatto scorrere con decisione fino alla punta. I denti del pettine debbono distare l'uno dall'altro non più di 2-3 mm per essere sicuri di aver preso il pidocchio in trappola. La manovra va ripetuta per due volte. A ogni passata il pettine va esaminato attentamente per la ricerca del pidocchio. Ci vuole spesso un minuto per trovare il primo pidocchio.

Il trattamento
Oggi va tenuto conto che esistono 3 opzioni per il trattamento:
  • gli insetticidi locali
  • il pettine fitto bagnato
  • la terapia orale.
Un insetticida efficace deve uccidere sia pidocchi sia le loro uova. Di almeno 70 insetticidi a disposizione, solo pochi rispondono ai criteri di qualità dei revisori Cochrane. La guarigione avviene in più del 95% con permetrina, piretrina attivata e malation: ma va tenuto conto che il giudizio dei ricercatori riguarda i pidocchi completamente suscettibili, mentre l'insorgenza del fenomeno della resistenza ha fatto sì che la risposta attuale non corrisponda alle attese. In uno studio recente infatti l'efficacia del malation è risultata del 78% (Roberts R.J. et al., Lancet 2000, 356:540-4). Nonostante che il malation sia un antiparassitario organofosforico, esso non ha mostrato nessun segno di neurotossicità.
Per la comparsa di resistenza, specialmente delle uova, il CDC degli USA raccomanda due applicazioni, una ogni sette giorni di permetrina, ma non di malation. Comunque non vengono raccomandate più di 3 applicazioni dello stesso prodotto nell'arco di due settimane. A volte la permetrina non ha effetto, anche quando usata al 5%. Gli shampoo e le polveri, applicati sui capelli bagnati, hanno spesso poco effetto, perché vengono troppo diluiti, per il breve tempo di contatto e per la scarsa penetrazione del principio attivo nel pidocchio. Negli USA infatti viene consigliato che sia lo shampoo che la polvere siano applicati sul capello asciutto per ottenere l'effetto massimo.
Altre sostanze, usate più di rado, possono avere effetti collaterali. Per esempio il Lindane in shampoo all'1%, risultato neurotossico nel ratto, può accompagnarsi a convulsioni, irritabilità e agitazione quando usato nell'uomo.
Una recente pubblicazione ha dimostrato che il trimetoprim-sulfametossazolo aumenta il successo della permetrina in crema, dall'80 al 95% (Hipolito R.B. et al., Pediatrics marzo 2001, 107, e30). Anche l'ivermectin per bocca o locale è efficace contro i pidocchi: ma ancora questa indicazione non è ufficialmente riconosciuta. In linea di massima l'uso di un trattamento generale per combattere i pidocchi della testa, è giustificato soltanto nelle infestazioni gravi, quando non siano disponibili le preparazioni locali o quando il trattamento non abbia ottenuto il risultato sperato.
La rimozione locale con pettine fitto da parte dei genitori è un'alternativa agli insetticidi, che non sono raccomandati nei bambini in età inferiore ai 2 anni. Il razionale di questo trattamento risiede nel fatto che il pidocchio non passa da un soggetto a un altro entro sette giorni dalla fuoriuscita dall'uovo, non si riproduce entro 10 giorni e tutte le uova si aprono in circa una settimana. D'altra parte se tutti i pidocchi giovani sono allontanati entro pochi giorni dalla loro nascita, l'infestazione può essere eradicata. L'uso del pettine fitto deve essere fatto dopo aver bagnato, meglio se con olio di oliva, i capelli; l'uso del pettine, anche se non si trovi un pidocchio deve essere continuato per almeno 15-30 minuti. L'uso del pettine va ripetuto ogni 3-4 giorni per molte settimane e deve essere continuato per altre due settimane, dopo che sia stato trovato un pidocchio vivo. Con questo sistema è stato visto che guarisce il 38% dei bambini, pettinati dai genitori, cioè circa la metà di quello che si attiene con il malation.

Quanto sono efficaci gli insetticidi nei pidocchi parzialmente resistenti ?
Dalla metà degli anni 90 sono stati riscontrati alti livelli di resistenza alla permetrina e alla fenotrina, a volte anche di tipo crociato, sia nel Regno Unito, che in Francia, in Israele, nela Repubblica Ceca, negli USA e in Argentina. E' stata riscontrata nel Regno Unito anche resistenza al malation, ma nonostante ciò il malation rimane clinicamente utile.
Sono necessarie nuove tecniche per identificare la resistenza e per aiutare nella scelta di trattamento specifici in una determinata area geografica.

E' necessaria l'esclusione dalla scuola ?
L'esclusione dalla scuola per la presenza di pidocchi del capo rappresenta un'indicazione universale. Tuttavia va tenuto presente che i pidocchi erano presenti già da settimane prima del riconoscimento e poche ore in più probabilmente non rappresentano una differenza significativa nella trasmissione. Va ricordato che i ¾ dei bambini con lendini non sono infestati e che la politica “senza lendini” va considerata eccessiva. Va ricordato inoltre a questo proposito che l'esclusione dalla scuola per la presenza di pidocchi o di lendini non è raccomandata dall'Associazione Americana di Salute Pubblica.

Quale ruolo hanno le terapie alternative sulla decontaminazione ambientale ?
Non ci sono pubblicazioni sull'efficacia e sull'innocuità dei trattamento con erbe, con oli “naturali” o con rimedi preparati in casa, come preparazioni con petrolio, con maionese o con cherosene, o con l'elettrocuzione con pettini caricati a batteria. D'altra parte si sa che il petrolio e il cherosene possono essere causa di avvelenamenti. Mancano complessivamente dati per essere sicuri che la disinfezione del personale o dell'ambiente influenzino l'efficacia delle cure o la ripresa dell'infestazione da pidocchi.

E' giustificato l'uso prolungato di farmaci locali contro i pidocchi nella prevenzione dell'infestazione ?
Capita che alcuni genitori adoperino in modo continuativo insetticidi locali contro i pidocchi per impedire che il loro figlio prenda l'infestazione, in occasione di epidemie nelle scuole. Una tale pratica è assolutamente da evitare per i pericoli potenziali derivanti dall'uso locale, prolungato di sostanze non completamente sicure.

Linee guida del CDC, dell'Associazione Americana di Salute Pubblica, della Società Pediatrica Canadese e del Dipartimento della Salute del Regno Unito
Le linee guida degli USA raccomandato l'uso locale d'insetticidi (il CDC preferisce il malation, come il più efficace) e non parlano dell'uso del pettine bagnato. Le linee guida canadesi stabiliscono che la diagnosi si basa “sui pidocchi e/o sulle loro uova” e raccomandano l'uso di uno dei molti insetticidi locali. Nel Regno Unito si consiglia l'uso di un pettine fitto su capelli bagnati per la diagnosi; il trattamento viene riservato solo a quelli che sono portatori di pidocchi vivi. Viene consigliato per il trattamento l'uso di insetticidi locali o del pettine fitto bagnato.
Le opinioni sono divise sulla necessità della disinfezione del personale e dei familiari. Il CDC consiglia di porre attenzione che ogni cosa che sia stata toccata dal paziente debba essere lavata a caldo, pulita a secco, mantenuta nella plastica per due settimane o sotto vuoto, mentre le autorità del Regno Unito sconsigliano la pulizia dell'ambiente. L'uso di insetticidi spray per disinfettare gli oggetti non è raccomandato.
Sono disponibili alcuni siti internet ai quali rivolgersi; di seguito viene riportato il più importante.

Tabella: Trattamento dei pidocchi del capo
Nome
Disponibilità in Italia
Sicurezza
Efficacia nella pratica
Controindicazioni
Malation
Aftir, gel e shampoo all'1%
Intermedia*
Buona
Non è raccomandabile per i bambini in età inferiore ai due anni
Piretroidi (permetrina sintetica e naturale)
Nix, crema all'1%
Cruzzy, lozione, shampoo potenziato
Buona
Buona
 
Intermedia **
intermedia**
  
Il Nix è indicato solo per bambini in età superiore ai 6 mesi
Pettine fitto bagnato
 
Buona
Scarsa
 
Lindane
Galenico
Scarsa
Scarsa
 
·Il veicolo alcolico è infiammabile; il veicolo acquoso è da preferire
·** Sono raccomandate due applicazioni a distanza di 7 giorni l'una dall'altra

Conclusioni
In presenza di un pidocchio vivo e mobile la diagnosi è facile.
Con i genitori è meglio usare il termine “infezione” di quello “infestazione”, che per loro evoca una maggiore paura.
C'è chi preferisce il pettine di plastica al pettine di acciaio, perché è di uso più facile ed è ugualmente efficace.
Se le lendini si trovano a una distanza superiore agli 8 mm dal cuoio capelluto non è indicato nessun trattamento. Se le lendini sono a meno di 8 mm la diagnosi è quella di pediculosi, anche se in 7 bambini su 10 il trattamento non sarebbe stato necessario.
Se viene posta la diagnosi di pediculosi il trattamento con malation è quello che in USA viene più spesso consigliato, anche se la permetrina e le piretrine naturali sono delle valide alternative. Se l'infestazione si ripresenta entro un mese dal trattamento, l'insetticida va cambiato. Una quantità sufficiente di insetticida deve bagnare l'intero cuoio capelluto, mentre esso non va necessariamente applicato all'estremità dei capelli lunghi, al di là della comune “passata”. I capelli debbono essere lavati con uno shampoo normale per rimuovere l'insetticida alla fine del raccomandato periodo di applicazione. Se vengono usate la permetrina o le piretrine è necessario usare due applicazioni a distanza di 7-10 giorni.
Per i bambini di due anni di età o ancora più piccoli, o quando i genitori rifiutino l'insetticida, il pettine bagnato è un'alternativa, sebbene, come abbiamo visto, sia meno efficace. Alcuni genitori preferiscono i prodotti a base di erbe “naturali”, ma non è detto che queste siano necessariamente senza effetti dannosi.
Il lavaggio della testa è efficace solo per breve tempo ed è abbastanza traumatico per il bambino.
Le lendini sono difficili da rimuovere: una soluzione alla pari di acqua e aceto aiuta nella rimozione, perché rende solubili i sali di calcio. Aprendo l'aria condizionata e passando il capello fra l'indice e il pollice è più facile riuscire ad allontanarle.
Sia i genitori che gli altri familiari vanno accuratamente esaminati.
La pulizia ambientale è probabilmente non necessaria, ma i pettini e le spazzole vanno lavati in acqua ad almeno 60° C.
Un pettine fitto deve essere usato uno o due giorni dopo l'applicazione finale dell'insetticida per confermare che il trattamento ha avuto successo. La presenza di pidocchi vivi, mobili di qualsiasi grandezza significa resistenza al trattamento, mentre trovare solo pidocchi adulti suggerisce una nuova infestazione. Una regolare ricerca dei pidocchi è consigliata per molte settimane dopo la guarigione.
Un bambino può tornare a scuola immediatamente dopo il completamento della prima applicazione con un insetticida, fra quelli considerati come efficaci, o dopo il primo trattamento con un pettine bagnato, senza tener alcun conto della presenza di lendini. Può essere utile che il pediatra scriva una lettera al personale della scuola.
Va ricordato che escludere un bambino dalla scuola perché ha i pidocchi in testa, determina ansietà, paura, risentimento sociale, ipertrattamenti, perdita di educazione e perdita economica se i genitori lasciano il lavoro: un esempio classico di una cura che è peggio della malattia.
Fortunatamente non vengono più tagliati i capelli a zero, senza il permesso dei genitori, come veniva fatto una volta.

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G. Bartolozzi Le cure contro i pidocchi. Medico e Bambino pagine elettroniche 2002;5(6) https://www.medicoebambino.com/?id=AP0206_10.html

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