Rivista di formazione e di aggiornamento professionale del pediatra e del medico di base, realizzata in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri

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Appunti di Terapia

Le vaccinazioni nei soggetti che debbono ricevere o che hanno ricevuto un trapianto di organo solido
a cura di Giorgio Bartolozzi

Si pensa che dal 1954, anno in cui venne eseguito il primo trapianto renale siano stati praticati oltre 600.000 trapianti di organo solido in tutto il mondo: negli ultimi anni i miglioramenti della tecnica chirurgica e nel trattamento immuno-soppressivo hanno migliorato notevolmente la sopravvivenza e la qualità di vita dei trapiantati. La sopravvivenza dell'organo trapiantato a 1 e a 5 anni ha raggiunto rispettivamente il 90 e il 70%.
Purtroppo le malattie infettive limitano questi successi; esse sono acquisite più facilmente e assumono un decorso più grave a causa del trattamento immuno-soppressivo, e possono condurre anche al rigetto del trapianto.
I vaccini, che si sono dimostrati efficaci e sicuri nei soggetti immuno-competenti, si sono dimostrati utili anche nei soggetti trapiantati. Tuttavia lo sviluppo di una buona risposta anticorpale, dopo la vaccinazione, non deve essere considerato come un sinonimo di protezione, almeno non per tutti i vaccini.
Quando possibile i candidati a un trapianto di organo solido debbono essere immunizzati prima del trapianto.
L'immunizzazione dopo il trapianto non deve essere comunque fatta entro i primi 6 mesi dal trapianto, perché durante questo periodo vi può essere una aumentato rischio di disfunzione dell'organo trapiantato e perché il trattamento immuno-soppressivo ad alte dosi può inibire un'adeguata risposta immune: ciclosporina A, tracolimus, corticosteroidi, azatioprina, sirolimus e altri
In generale i vaccini costituiti da agenti infettivi vivi attenuati sono controindicati nei trapiantati con organi solidi.

Tabella n.1  Modalità di azione dei farmaci immuno-soppresori nei riceventi un trapianto di organi solidi
Farmaco immuno-soppressore
Uso clinico
Modo di azione
Corticosteroidi
-Immunosoppressione di base
-Terapia a bolo per il rigetto acuto
-Modificazione della presentazione e della  trasformazione dell'antigene
-Inibizione della IL-1, IL-2, THFalfa, - INFgamma, NFkappaB
Azatioprina
-Immunosoppressione di base
-Analogo del nucleotidi purina -Inibizione delle cellule proliferanti rapidamente
Inibitori della calcineurina (ciclosporina A, tacrolimus)
-Immunosoppressione di base
-Inibizione della calcineurina
-Inibizione del fattore nucleare di trascrizione delle cellule T attivate
-Inibizione della crescita Il-2 dipendente e dei linfociti attivati 
-Inibizione diretta o indiretta delle cellule B
Sirolimus
-Immunosoppressione di base
-Inibizione del DNA e della sintesi proteica -Inibizione di molte citochine
-Inibizione diretta o indiretta delle cellule B
Micofenolato mofetil
-Immunosoppressione di base
-Inibizione della inosina monofosfato deidrogenasi, un  enzima della sintesi de novo delle purine
-Blocco della inosina monofosfato
-Inibizione delle cellule T e B

Tabella n.2  Raccomandazioni per le vaccinazioni prima del trapianto (modificata)
Vaccino
Tipo di vaccino
N. di dosi
Intervallo fra le dosi
Intervallo per il richiamo
Commento
Tetano-difterite
Anatossine DT, dT
3 dosi
4-6 settimane,
6-12 mesi dalla 2° dose
10 anni
 
Poliomielite
Vivo inattivato (IPV)
3
4-6 settimane,
6-12 mesi dalla 2° dose
Dopo 2 anni
 
Influenza
Split o subunità
2-1 dose*
1 mese*
1 anno*
Annualmente, all'inizio della stagione influenzale
Epatite B
HBsAg DNA ricombinante
3 dosi


3-4 dosi doppie**
4 settimane,
1-12 mesi dopo la 2°
4 settimane
Dosaggio anticorpale 1 mese dopo la 3°
1-3 dosi doppie
Se c'è risposta dopo la 3° dose non c'è bisogno di richiami
Controllo degli anticorpi dopo la 3° dose
Epatite A
Vaccino inattivato
2
6-12 mesi
10 anni
 
Pneumococco
Eptavalente coniugato < 3 anni
23-valente > 3 anni

4
1
1-2-3-12 mesi
> 5 anni
 
Hib
Vaccino coniugato
4 < 3 anni
1 > 3 anni
 
 
 
Varicella
Vivo attenuato (Oka)
1
2 > 13 anni

6 settimane
 
 
MPR
Virus vivi attenuati
1***
 
 
 

*In bambini al di sotto dei 9 anni due dosi, alla prima somministrazione, poi 1 dose ogni anno.
**Per pazienti in emodialisi o immunocompromessi
***Per i bambini è necessaria una seconda dose a 3-4 anni età
Non vi è dubbio che i farmaci immunosoppressivi, usati nei trapianti di organi solidi, interferiscono con le risposte immuni.
Le risposte delle cellule B agli antigeni richiedono la partecipazione dei linfociti T per contatto diretto e i segnali trasmessi attraverso le linfochine. Le risposte riguardano:
  • la proliferazione clonale cellulare
  • la generazione delle cellule della memoria
  • la determinazione dello “switching” isotipico (IgM, IgG, IgA)
  • le mutazioni somatiche necessarie per la maturazione del legame antigene-specifico (avidità)
Queste risposte riguardano sia la produzione delle cosiddette cellule B-2, responsabili delle tradizionali risposte delle cellule B, a livello della milza e dei linfonodi, sia la risposta delle cellule B, indipendente dalle cellule T con una seconda linea di cellule B (B-1a e B-1b) distribuite nella cavità peritoneale e pleurica.
I corticosteroidi modificano la presentazione e l'elaborazione dell'antigene e inibiscono la secrezione di alcune citochine, inclusa l'IL-1 e l'IL-2, il tumor necrosis factor alfa e l'interferon gamma, per cui viene bloccata la proliferazione delle cellule T, stimolate dall'antigene. L'azatioprina interferisce con il metabolismo delle pruine e inibisce rapidamente le cellule proliferanti, come i linfociti T attivati. Essa interferisce anche con il riconoscimento dell'antigene, con l'aderenza e con la citotossicità cellulo-mediata.
La ciclosporina e il tacrolimus hanno azioni simili: inibiscono la crescita IL-2 dipendente e la differenziazione dei linfociti attivati. Influenzano quindi la crescita dei linfociti B sia per inibizione diretta sia per inibizione delle citochine IL-4 e IL-5 associate alle cellule T helper.
Il sirolimus, pur avendo una struttura simile a quella del tacrolimus, ha una differente modalità di azione. Esso forma un complesso con una proteina FK-legante e con il recettore TOR (target della rapamicina (sirolimus)). Questo complesso inibisce sia la duplicazione del DNA, sia la sintesi proteica per cui si arresta il ciclo cellulare allo stadio G1. Esso inibisce anche la sintesi di numerose citochine.
Il micofenolato mofetil inibisce l'inosina monofosfato deidrogenasi, un enzima della sintesi de novo delle purine, per cui blocca la formazione delle cellule T e B.

Tavola n.3 Raccomandazioni per le vaccinazioni dopo il trapianto (modificata)
Vaccino
N dosi
Intervallo
Richiamo
Commento
Tetano-difterite
3
4 settimane, 6-12 mesi dalla 2° dose
< 7 anni dopo 4-5 anni
> 7 anni ogni 10 anni
 
Polio
3
4-6 settimane, 6-12 mesi dalla 2° dose
Dopo 2 anni
 
Influenza
2-1 dose*
1 mese*
1 anno*
Annualmente, all'inizio della stagione influenzale
Epatite B
3 dosi doppie

3-4 dosi doppie**
4 settimane, 1-12 mesi dopo la 2°
4 settimane
Dosaggio anticorpale 1 mese dopo la 3°, se < 10 UI/L 1-3 dosi doppie
Se c'è risposta dopo la 3° dose non c'è bisogno di richiami
Controllo degli anticorpi dopo la 3° dose
Epatite A
2
6-12 mesi
10 anni
Se manca 1 mese dopo la seconda dose una risposta anticorpale va eseguita una nuova dose
Pneumococco
<3 a. 4

> 3 a. 1
1-2-3-12 mesi


> 5 anni
 
Hib
4 < 3 anni
1 > 3 anni
 
 
 
Varicella
1
2 > 13 a.

6 settimane
 
 
MPR
1***
 
 
L'MPR non deve essere somministrato a soggetti gravemente immuno-compromessi; in caso di esposizione debbono ricevere Ig, indipendentementexdall'essere stati o meno vaccinati
*In bambini al di sotto dei 9 anni due dosi, alla prima somministrazione, poi 1 dose ogni anno.
**Per pazienti in emodialisi o immunocompromessi
***Per i bambini è necessaria una seconda dose a 3-4 anni età

Bibliografia
Stark K, Günther M., Schönfeld C et al: Immunizations in solid-organ transplant recipients, Lancet 359:957-65, 2002

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G. Bartolozzi Le vaccinazioni nei soggetti che debbono ricevere o che hanno ricevuto un trapianto di organo solido. Medico e Bambino pagine elettroniche 2002;5(4) https://www.medicoebambino.com/?id=AP0204_10.html