Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Marzo 2002 - Volume V - numero 3
M&B Pagine Elettroniche
Appunti di Terapia
La
profilassi e il trattamento farmacologico dell'influenza
A
parte l'uso dei vaccini, abbiamo oggi a disposizione 4 farmaci,
tutti in commercio in USA:
l'amantadina
e la rimantadina, lo zanamivir e l'oseltamivir.
Di questi
la rimantadina e l'oseltamivir non sono in commercio in Italia.
Gli
inibitori della proteina virale M2
L'amantadina
(Mantadan, compresse da 100 mg) e la rimantadina inibiscono la
moltiplicazione del virus dell'influenza A prevenendo il passaggio
di ioni idrogeno, attraverso un canale, formato dalla proteina virale
M2. Questi farmaci possono essere somministrati anche in bambini, che
abbiano un'età superiore all'anno. Il loro uso previene
dal 70 al 90% dell'influenza tipo A. Sia in USA che in Italia il
loro uso è stato piuttosto limitato, principalmente per queste
condizioni:
- Mancata attività verso i virus influenzali tipo B
- Comparsa di ceppi resistenti, isolati durante il trattamento
- Comparsa di effetti collaterali a carico del sistema nervoso centrale, di tipo reversibile
Inibitori
della neuraminidasi
Lozanamivir (Z) e l'oseltamivir (O) rappresentano due
membri di una classe di farmaci antivirali chiamati “inibitori
della neuraminidasi”: i farmaci sono entrati in commercio in USA
nel 1999. In Italia, al momento attuale è in commercio
soltanto lo Z, sotto il nome di Relenza (polvere da inalazione in
rotadisk, con 4 alveoli da 5 mg); per ora il suo uso è
limitato ai soggetti in età superiore ai 12 anni; al momento
dell'approvazione in Italia lo Z non era stato studiato come
efficacia e come tolleranza nei soggetti di età inferiore ai
12 anni. Non è stata stabilita la sicurezza nelle donne in
stato di gravidanza, né nelle madri nutrici.
Gli
inibitori delle neuraminidasi bloccano la regione, enzimaticamente
attiva della molecola glicoproteina neuraminidasi, che si trova sulla
superficie del virione dell'influenza. Essi agiscono sia sui virus
dell'influenza A che dell'influenza B. La neuraminidasi rompe
l'acido sialico terminale del recettore delle cellule ospite ed è
capace di liberare la progenie delle particelle virali dalla
superficie delle cellule infettate. Essa inoltre facilita la
liberazione delle particelle virali attaccate alle mucoproteine,
presenti nelle secrezioni respiratorie, e quindi concorre all'aumento
della penetrazione virale nelle cellule epiteliali della mucosa
respiratorie. L'inibizione della neuraminidasi riduce quindi il
rischio di infezione (profilassi) e accorcia la durata della malattia
influenzale (trattamento).
La Food
and Drug Administration ha approvato l'uso degli inibitori della
neuraminidasi nell'influenza A e B non complicata, i cui sintomi
siano comparsi da meno di 48 ore.
Lo Z, il
solo inibitore in commercio in Italia, viene inalato come polvere; il
7-21% della dose raggiunge i polmoni. La dose è di 10 mg, due
volte al giorno per 5 giorni.
L'O è
invece somministrato per bocca, in compresse o in sospensione, anche
in bambini in età superiore a 1 anno. Per i bambini la dose è
di 2 mg/kg due volte al giorno, con dose massima di 75 mg due volte
al giorno, per 5 giorni. Nelle prove cliniche l'eliminazione del
virus per via nasale venne significativamente ridotta, in confronto
al placebo.
Uno
studio in 346 bambini da 5 a 12 anni, il trattamento con Z ridusse i
sintomi della malattia in media di 1,25 giorni (24%) (Hedrick JA
et al, 2000). Tuttavia non è stata riscontrata alcuna
differenza statistica nell'uso di antibiotici fra il gruppo
trattato con Z e il gruppo placebo, ma non ci furono nemmeno
differenze nell'incidenza degli eventi avversi.
Il
trattamento con O è stato valutato in 457 bambini fra 1 e 12
anni (Whitley RJ et al, 2001) con influenza: la durata media
della malattia si ridusse di 36 ore, l'incidenza delle otiti del
44% e la prescrizione di antibiotici venne ridotta in modo
significativo. Insorsero disturbi gastro-intestinali nel 14,3% dei
trattai e nell'8,5% del gruppo placebo.
La
terapia antivirale deve essere presa in considerazione nei bambini ad
alto rischio, che prendano l'influenza o in ogni altro bambino, nel
quale possa essere utile ridurre la durata dei sintomi. Il
trattamento è indicato indipendentemente da una precedente
vaccinazione contro l'influenza.
Le
indicazioni all'uso degli inibitori della neuraminidasi nella
profilassi dell'influenza sono:
- nelle due settimane successive alla vaccinazione in bambini ad alto rischio, all'inizio della stagione influenzale
- bambini ad alto rischio che non possono ricevere il vaccino dell'influenza per dimostrata ipersensibilità
- contatti stretti di soggetti non vaccinati ad alto rischio
- persone immunocompromesse che non rispondono al vaccino contro l'influenza
- controllo di epidemie in comunità chiuse di bambini non vaccinati
- persone ad alto rischio, vaccinate con un vaccino contenente ceppi diversi da quelli dell'epidemia in corso
- quando vi siano le indicazioni al vaccino ma questo non disponibile
Mentre il
paziente è in trattamento profilattico, può presentare
un'infezione subclinica con la conseguente formazione di anticorpi
protettivi contro il ceppo influenzale circolante.
Poiché
i bambini al di sotto dei 5 anni giocano un ruolo fondamentale nella
diffusione dell'influenza, la prevenzione della malattia può
assumere un ruolo importante nel ridurre le epidemie nelle comunità.
Va
ricordato che in USA lo Z non è previsto nella prevenzione
dell'influenza.
La
sicurezza e l'efficacia dello Z in pazienti con malattia cronica
polmonare non sono state ancora ben stabilite; tuttavia alcuni
pazienti con storia di asma possono presentare broncospasm0, per cui
il farmaco non viene raccomandato in soggetti con malattia delle vie
aeree.
L'O
d'altra parte si associa a nausea e a vomito in circa il 10% dei
soggetti. Questi sintomi possono essere ridotti se il farmaco viene
assunto con i cibi; si sa che i cibi non riducono i livelli
plasmatici massimi del farmaco o la sua attività biologica.
La
comparsa di ceppi resistenti agli inibitori della neuraminidasi non è
frequente: anche se avviene è stato visto che i ceppi mutanti
sono meno infettivi di quelli selvaggi.
Tabella:
Farmaci antivirali contro l'influenza
Amantadina | Rimantadina | Zanamivir | Oseltamivir | |
Tipo
di virus influenzale | Influenza
A | Influenza
A | Influenza
A e B | Influenza
A e B |
Via
di somministrazione | Orale | Orale | Inalazione | Orale |
Età
approvata per il trattamento | 1
anno o più | 13
anni o più | 7
anni o più | 1
anno o più |
Età
approvata per la profilassi | 1
anno o più | 1
anno o più | Non
approvato per la profilassi | 13
anni o più |
Effetti
collaterali | SNC:
irritabilità, ansietà, vertigini | Aggravamento
di malattie delle vie aeree | Nausea,
vomito | |
In
commercio in Italia | Sì | No | Sì;
12 anni o più | No |
Conclusioni
La
disponibilità degli inibitori della neuraminidasi non deve
cambiare le indicazioni per la vaccinazione contro l'influenza,
perché la vaccinazione è efficace, anche riguardo al
costo.
Gli
inibitori della neuraminidasi non hanno alcun effetto sugli altri
virus respiratori.
Il
trattamento oltre la 48° ora dall'inizio dei sintomi non porta
ad alcun effetto favorevole.
Mancano
studi sull'utilità del trattamento nell'influenza
complicata del bambino.
E'
augurabile che nella prossima stagione influenzale (2002-2003) siano
in commercio in Italia sia l'oseltamivir, che il vaccino vivo
attenuato, per spray nasale.
Bibliografia
Hedrick
JA et al., Pediatr Infect Dis J 2000, 19:410-7
Meissner
HC, Pediatr Infect Dis J 2001, 20:1165-7
Whitley
RJ et al., Pediatr Infect Dis J 2001, 20:127-33
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