Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Appunti di Terapia
Sei
morti dopo la vaccinazione contro la febbre gialla
Indirizzo
per corrispondenza:bartolozzi@unifi.it
Sul
Lancet (14 luglio 2001) sono riportate 3 pubblicazioni originali
(Lancet 358, 91-7, 2001; 358, 98-104, 2001; 258, 121-2, 2001)
e un commento (Lancet 358, 84-5, 2001) a proposito dei gravi
effetti collaterali (complessivamente sette casi gravi di malattia
multisistemica, con sei morti, fra cui un bambino di 5 anni) del
vaccino contro la febbre gialla (ceppo 17D, presente in Italia nel
vaccino Stamaril Pasteur della Aventis Pasteur, in commercio in
Italia dal 1993). Si tratta di un vaccino vivo attenuato, con virus
coltivato su embrione di pollo, costituito da almeno 1.000 DL50 per
il topo, da usare per via imtramuscolare o sotto cutanea, in dose di
0,5 mL, dal prezzo di lire 50.000 al pubblico.
La
vaccinazione contro la febbre gialla viene richiesta da numerosi
Stati africani, sud e centroamericani e del sud-est asiatico.
Per
capire bene l'importanza del rilievo riscontrato di recente ricordo
alcune delle caratteristiche del ceppo vivo attenuato, usato nel
vaccino.
I vaccini
in commercio nel mondo derivano tutti da un ceppo attenuato di virus
preparato nel 1937 da Theiler e Smith attraverso 176 passaggi in
colture di embrione di topo e di pollo. Dal ceppo originale sono
stati ricavati ulteriori ceppi, che sono stati utilizzati dai diversi
Paesi (8 Paesi) per la preparazione del vaccino contro la febbre
gialla. Riporto quelli più diffusi nel mondo, ai quali si fa
riferimento nelle pubblicazioni citate.
- Francia
(235 passaggi)
- USA
(237 passaggi)
- Brasile
286 passaggi
Ogni
anno, sotto il controllo dell'Organizzazione Mondiale della Sanità,
ne vengono preparate 100 milioni di dosi.
Il virus
del vaccino si differenzia dal virus selvaggio solo per la
sostituzione di 13 aminoacidi, di cui 5 localizzati nella proteina
del rivestimento, che possono essere associati con l'attenuazione.
Il
vaccino non è gravato da effetti collaterali importanti. Dopo
la vaccinazione, dal 2 al 5% dei vaccinati presenta lieve mal di
testa, scarsa febbre, mialgie e altri sintomi minori per 5-10 giorni.
Reazioni immediate da ipersensiblità sono molto rare e
colpiscono meno di 1 caso su 1 milione di vaccinati. Sono più
frequenti in soggetti che abbiano sofferto di anafilassi all'uovo,
dato che questo vaccino è coltivato su embrione di pollo: in
questo il vaccino contro la febbre gialla si differenzia dal vaccino
MPR nel quale l'ipersensibilità all'uovo non rappresenta una
controindicazione alla vaccinazione. Altra complicazione è
rappresentata dall'encefalite, comparsa solo due volte su 34 milioni
di dosi.
La
pubblicazione di questi gravi incidenti è quindi scoppiata
come un fulmine a ciel sereno:
- 2 casi
si sono verificati in Brasile, dopo l'uso del vaccino preparato in
Brasile (sono stati usati due lotti diversi di vaccino)
- 4 casi
si sono vericati in USA (3 morti e un sopravvissuto), dopo l'uso del
vaccino preparato in USA (YF-vax, Connaught)
- 1 caso
si è verificato in Australia, dopo l'uso del vaccino Stamaril
(lotto T5222-1, preparato dalla Aventis Pasteur)
Le
manifestazioni cliniche sono state diverse da un caso all'altro. Nei
casi australiano e nei due casi brasiliani il quadro clinico è
stato sovrapponibile a quello che normalmente si osserva nei soggetti
affetti fa febbre gialla, sia per la sintomatologia che per gli esami
di laboratorio (insufficienza multiorgano). I 4 casi USA, tutti
anziani, hanno un quadro clinico che si differenzia dai precedenti,
pur presentandosi come una malattia grave multistemica.
Non ci
sono apparenti relazioni fra i casi descritti nelle 3 pubblicazioni:
- per
quanto riguarda i fattori relativi all'ospite (età, Paese di
origine, sesso, fattori di rischio medici o epidemiologico)
- e per
quanto riguarda il virus (ceppi del vaccino 17 D, schedula di
somministrazione del vaccino).
Tuttavia
in tutti venne isolato il virus della febbre gialla, che aveva le
caratteristiche del virus del vaccino, facendo escludere una
riacquisizione della virulenza. Per escludere tuttavia un'ipotesi
virale sarà necessario condurre ricerche su tutto il genoma
virale.
Ma è
necessario tener conto anche della suscettibilità dell'ospite,
nel senso di un'inappropriata risposta immune legata a fattori
genetici.
Cosa
fare? Queste gravi risultanze debbono interrompere la vaccinazione
contro la febbre gialla ?
Assolutamente
no, almeno al momento attuale, dichiarano tutti i ricercatori. Da un
lato troppo importante è la vaccinazione contro la febbre
gialla per le persone che vivono nelle aree endemiche o che si
accingono a visitarle e dall'altro i gravi eventi descritti, pur
nella loro drammaticità, sono da considerare come eccezionali.
Tuttavia
le tre pubblicazioni sollevano importanti dubbi sull'assoluta
innocuità del vaccino: esse richiedono uno studio approfondito
sia sui meccanismi sui quali si basa l'attenuazione del virus della
febbre gialla, sia sui meccanismi che regolano le difese umorali e
cellulari dell'uomo contro questo virus.
Ma
sorge un'altra domanda, per ora senza risposta: fino a oggi, dopo
decenni di uso di questo vaccino, non si erano mai verificati episodi
del genere? o erano talmente rari da non aver richiamato l'attenzione
degli studiosi?
Di sicuro
la comunità scientifica, stimolata da questi rilievi, si
metterà in moto per chiarire i diversi problemi; lo stesso CDC
di Atlanta e l'Istituto Pasteur di Parigi si sono già messi in
movimento. Speriamo che la soluzione sia vicina per attenuare o per
far cessare lo stato di ansia nel quale si trovano quanti stanno per
vaccinarsi contro la febbre gialla e quanti si accingono a sottoporre
le persone alla vaccinazione.
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