Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Appunti di Terapia
Malattie
reumatologiche: i FANS per via orale o locale?
Dipartimento
di Pediatria, Università di Firenze
Da
sempre, probabilmente da quando l'uomo è comparso sulla
Terra, i dolori reumatici, cioè i dolori dei muscoli e delle
articolazioni, sono stati curati con rimedi applicati localmente.
Anche oltre 50 anni fa, agli studenti in medicina di allora venivano
insegnati pomate, unguenti et similia da applicare localmente nella
sede stessa del dolore.
Lo
sviluppo successivo della reumatologia e della farmacologia ha messo
da parte questi rimedi e ha preferito affrontare questo diffusissimo
gruppo di malattie con la somministrazione di farmaci per via orale,
fra i quali quelli complessivamente indicati con la denominazione di
FANS, cioè come farmaci anti-infiammatori non steroidei, i
corticosteroidi e gli antireumatici di base.
Oggi c'è
un nuovo interesse per il trattamento locale delle malattie
reumatiche, essenzialmente con la somministrazione dei FANS per via
transdermica (CA Heyneman et al., Oral versus topical NSAID's in
rheumatic diseases – Drugs 60, 555-74, 2000). Si può
dire anche a questo proposito che “il passato ritorna”.
In teoria
un FANS, applicato localmente, può permettere una
concentrazione terapeutica nei tessuti sottostanti la sede di
applicazione, mentre si ottengono solo basse concentrazioni nel
sangue circolante.
Questa
possibilità offre numerosi vantaggi per il paziente:
1) evita
completamente la via gastrointestinale: per cui attenua o annulla gli
effetti tossici diretti, come la nausea, il vomito, la dispepsia e la
diarrea, legati spesso alle alte concentrazioni di FANS presenti
nell'apparato digerente
2) supera
il filtro epatico
3) riduce
il rischio di gravi effetti collaterali, in relazione agli alti
livelli raggiunti nel sangue, come l'insufficienza renale, la
sindrome nefrosica, la gastropatia, il prolungamento del tempo di
protrombina, la ritenzione di liquidi.
4) limita
il rischio d'interazione fra i farmaci
Oggi sono
in commercio in alcuni Paesi molte preparazioni di FANS per uso
topico, sia come gel, che come creme, come unguenti, gel emulsione,
cerotti o spray:
- benzidamina, in commercio in Italia
- bufexamac, in commercio in Italia
- diclofenac, in commercio in Italia
- diclofenac idrossietil-pirrolidina, in commercio in Italia
- etofenamato, in commercio in Italia
- felbinac, in commercio in Italia
- flurbiprofen,
- ibuprofen, in commercio in Italia
- indometacina, in commercio in Italia
- ketoprofene, in commercio in Italia
- naprossene, in commercio in Italia
- piroxicam, in commercio in Italia
- acido salicilico, in commercio in Italia
- suprofen
- tolmetin,
Come era
da aspettarsi a questa diffusione dei rimedi topici per le affezioni
muscolo-scheletriche (comprese le osteo-artriti, le borsiti, le
tendiniti, le epicondiliti e altre situazioni dolorose) ha fatto
riscontro una serie di pubblicazioni, che hanno rivisto la loro
efficacia e la loro sicurezza.
Il
meccanismo principale di azione dei FANS è l'inibizione
reversibile della ciclo-ossigenasi (COX), enzima responsabile della
sintesi delle prostaglandine, che agiscono come mediatori dei
processi infiammatori. L'azione di blocco della COX in vitro è
proporzionale alla loro potenza anti-infiammatoria in vivo.
La
possibilità per un FANS, applicato localmente, di penetrare in
profondità, è stata confermato, tuttavia la profondità
massima alla quale giunge questa penetrazione varia da individuo a
individuo. Non vi è più alcun dubbio che i FANS
raggiungono il compartimento del liquido sinoviale e si possono
concentrare nei tessuti intra-articolari.
Tuttavia
l'estrema variabilità individuale deve far accettare con
cautela i risultati, sopra ricordati.
Prove
empiriche suggeriscono, ma non provano con sicurezza, che i FANS
somministrati per via topica siano efficaci almeno come i FANS per
via orale, nel trattamento delle malattie reumatiche. Tuttavia non vi
è dubbio che sono necessari studi ampi, con placebo, in doppio
cieco che permettano di raggiungere una conclusione in proposito.
Per
quanto riguarda la sicurezza, è subito evidente che i FANS,
somministrati localmente, sono più sicuri di quelli
somministrati per via orale; anche nei pazienti, che localmente
presentino prurito o esantema (come avviene nel 5-10% dei soggetti
trattati), le manifestazioni scompaiono immediatamente dopo la
sospensione del rimedio. Esiste una reattività crociata fra i
vari FANS. Le gravi conseguenze a carico dell'apparato
gastrointestinale sono eccezionali dopo l'uso dei FANS topici.
Anche il
rapporto costo-beneficio è a favore dei FANS applicati
localmente.
Questo
aspetto dovrà essere definito bene, quando entreranno nell'uso
corrente i farmaci anti-COX2 (Vedi M&B, pagine elettroniche,
giugno 1999).
E'
interessante rilevare che l'efficacia dei FANS, applicati
localmente, si estende a sedi lontane dal punto di applicazione, come
è risultato bene nei modelli animali.
In linea
di massima l'effetto nell'uomo è più difficile da
definire con sicurezza, essenzialmente per due ragioni:
1) alta
incidenza dell'effetto placebo (dal 5 al 60% nelle malattie
reumatiche croniche)
2)
significativa variabilità nella risposta da paziente a
paziente
Per
aumentare l'efficacia è necessario agire a diversi livelli:
a)
eccipienti diversi
b) pH
diversi
c)
occlusione
E'
presto, come abbiamo visto, per esprimere un giudizio definitivo,
comunque l'applicazione locale sembra una via corretta da seguire
all'inizio del trattamento, pronti ad abbandonarla, se i risultati
venissero a mancare.
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