Maggio 2013 - Volume XXXII - numero 5

Medico e Bambino


Digest

Le nuove linee guida sull’otite media acuta dell’American Academy of Pediatrics

Vitalia Murgia1, Federico Marchetti2

1Pediatra di famiglia, Mogliano Veneto (Treviso)
2UOC di Pediatria e Neonatologia, AUSL di Ravenna

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V. Murgia, F. Marchetti. Le nuove linee guida sull’otite media acuta dell’American Academy of Pediatrics. Medico e Bambino 2013;32(5):320-322 https://www.medicoebambino.com/?id=1305_320.pdf


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OMA incerta?
Ho letto con interesse il Commento alla nuova Linea Guida dell'American Academy of Pediatrics sull'Otite Media Acuta pubblicato nel numero di maggio 2013. Mi permetto di fare alcune riflessioni su un punto che, a mio parere, merita una maggiore attenzione perché l'OMA rappresenta una patologia tipica delle cure primarie e una delle diagnosi più frequentemente digitate nei software gestionali del pediatra di famiglia.
In questa nuova versione della LG viene rinnovato un forte messaggio a conferma del fatto che il cardine della gestione dell'OMA è la DIAGNOSI.
Questo è il punto imprescindibile, ma spesso sottovalutato e/o dato come presupposto ovvio, dal quale dipendono tutte le scelte di tipo terapeutico.
Il problema, quindi, più volte dibattuto anche sulle pagine di M&B, resta quello se sia opportuno, fatta salva la condizione di netta e marcata estroflessione della membrana timpanica (segno specifico di OMA), che il pediatra si faccia guidare da una "impressione" diagnostica (diagnosi otoscopica "ad occhio") o se sia più utile avvalersi di uno strumento che riduca quell'incertezza diagnostica che non raramente accompagna l'ispezione otoscopica nella valutazione della presenza di essudato retrotimpanico. È questo dato, infatti, che, associato ai segni di flogosi e di recente insorgenza dei sintomi, permette la formulazione di una diagnosi certa di OMA. La letteratura ci conferma, d'altra parte, che la sintomatologia riferita dal bambino e/o dai genitori non è predittiva nel differenziare un'OMA da una flogosi virale delle prime vie aeree.
Pertanto, è solo dopo aver posto una diagnosi corretta e sufficientemente certa di OMA, e solo allora, che si può dar seguito alla flow-chart decisionale dell'OMA proposta dalla LG e decidere se e quando utilizzare il wait-and-see o l'amoxicillina: sono convinto che in questo modo useremmo meno la seconda opzione e applicheremmo con maggiore appropriatezza la prima. Com'è proponibile, infatti, una corretta decisione terapeutica se non siamo certi se ci sia o meno l'OMA?
La condizione che conduce all'iper-prescrizione di terapia antibiotica per diagnosi (incerte) di OMA è proprio l'incertezza diagnostica. Quante delle diagnosi di OMA per le quali oggi in Italia ancora si prescrive molto antibiotico sono vere OMA? Questo è il dilemma. Quante di queste, invece, dovrebbero essere classificate non come OMA ma come flogosi delle prime vie aeree!

Mi pare impropria, quindi, l'affermazione che si legge nel Commento del Digest a proposito del fatto che i quadri di OMA "incerta" (entità patologica, peraltro, inesistente!!) siano da ascrivere alle OMA virali. Per favore, attribuiamo la definizione di OMA solo a ciò che risponde a determinate caratteristiche clinico-diagnostiche e non a ciò che rimane di una diagnosi approssimativa o "incerta", appunto.
Prima e più importante della proposta della vigile attesa o della prescrizione dell'antibiotico è, quindi, fare una diagnosi più accurata possibile di OMA, otoscopio pneumatico alla mano (che è veramente inexpensive e easy-to-use).
Ed è questo il motivo per cui la nuova LG dell'AAP non affronta più il tema delle diagnosi "incerte" come già aveva anticipato la LG italiana nel 2011. Anche la letteratura più significativa degli ultimi anni si basa su ricerche che partono dalla formulazione di diagnosi certe fatte con criteri stringenti.
Una diagnosi "incerta" è di fatto una non-diagnosi di OMA e, contrariamente a quanto presuppone il Commento del Digest, non entra nel percorso decisionale della gestione dell'OMA (wait-and-see o amoxicillina).
Perché ci preoccupiamo della molecola più corretta da usare, sottolineando (giustamente!) l'opportunità di utilizzare l'amoxicillina, e non ci preoccupiamo del perché i pediatri italiani ancora prescrivono l'antibiotico in più dell'80% delle "diagnosi" di OMA?
Se migliorerà la capacità diagnostica del pediatra andando così a ridurre il numero di diagnosi improprie di OMA si farà, assieme ad un virtuoso utilizzo della vigile attesa, un ulteriore bel passo in avanti nella riduzione della prescrizione antibiotica.
Un caro saluto


Mattia Doria
Pediatra di famiglia
luned�, 10 Giugno 2013, ore 09:24