La terapia dell'Otite Media Acuta
Ho letto con vivo interesse nel numero di Novembre la Lettera inviata da Colleghi a nome del Gruppo multidisciplinare che ha elaborato le Linee Guida dell'OMA; e sottolineo “con vivo interesse” essendo io pediatra di famiglia e quindi molto coinvolto nell'argomento. Mi limiterei ad affrontare e condividere alcune “raccomandazioni” espresse dal Gruppo che, se condivise, cambierebbero da oggi la pratica prescrittiva di noi pediatri di famiglia. L'indicare infatti l'uso dell'amoxicillina (o amoxi/clavulanato che sia...) in due dosi giornaliere invece che in tre dosi cui io ero e sono (e personalmente “sarò”) abituato, equivarrebbe a suggerire che d'ora in avanti non ci sarebbe più spazio nella nostra pratica terapeutica nelle patologie respiratori per le tre dosi: se già per lo SBEA ne diamo due, dandone due dosi anche per lo pneumococco, in pratica, considerate le patologie respiratorie cui abbiamo a che fare, significherebbe due dosi di amoxi per tutto. Ma lo pneumococco non mi pare sia lo SBEA, se parliamo di farmacocinetica. Uno studio condotto su bambini con infezione polmonare da pneumococco (Fonseca et al 2003) ha descritto la farmacocinetica dell'amoxicillina somministrata a 50 mg/kg/die sia in due che in tre dosi/die. In caso di uno pneumo a resistenza intermedia (MIC 4 micr/ml) la concentrazione plasmatica di amoxi rimane sopra il livello di MIC per lo pneumo per 4 ore, da cui si evince che per curare lo pneumo si deve dare l'amoxi ogni 8 ore perchè se si dà ogni 12 ore non c'è una sufficiente concentrazione nel plasma per rimanere sopra il livello MIC per il 50% del tempo tra le due dosi, in questo caso di 6 ore; e ovviamente l'aggiunta di clavulanato non cambia la farmacocinetica (teniamo presente che il tempo sopra MIC calcolato nel plasma è uguale a quello calcolato nell'orecchio medio).

Concludo infine con una nota sull'uso del cefaclor, uso su cui, nella mia precedente Lettera al prof Longo, avevo espresso le mie perplessità. Il Gruppo multidisciplinare nella Lettera scrive testualmente “Alla luce di recenti dati microbiologici rappresentativi della realtà italiana, l’indicazionenella linea guida dell’uso della amoxicillina trova come valida alternativa tra le cefalosporine orali il cefaclor nelle forme con sintomi lievi proprio per le caratteristiche microbiologiche e farmacologiche di questo derivato cefemico disponibile in Italia”. Il riferimento bibliografico riportato però si riferisce a un lavoro di StefaniS, Mezzatesta ML, Fadda G et al riguardante l'uso del cefditoren che non è il cefaclor bensì altra cefalosporina (III generazione).

Infine l'affermazione anche "L’associazione amoxi-clavulanato trova giustificazione nelle forme di OMA con sintomigravi a causa della possibile alterazione dei patogeni responsabili dell’OMA dopo vaccinazione antipneumococcica su larga scala", almeno per quanto riguarda i dati della mia regione, in costante monitoraggio, non mi pare ci sia un significativo aumento degli emofili non tipizzabili produttori di betalattamasi (credo che solo a questo germe ci si possa riferire, in quanto lo pneumococco non è produttore di betalattamasi e quindi un'eventuale resistenza la si supera non aggiungendo il clavulanato ma aumentando la dose della stessa amoxicillina). Se vi sono però dati italiani diversi da quelli dell' Emilia Romagna, siamo tutti interessati a conoscerli e a modificare eventualmente le nostra abitudini prescrittive aggiungendo il clavulanato all'amoxicillina.



Auro Della Giustina
Pediatra di Famiglia, Fornovo Taro - PR
venerd�, 18 Novembre 2011, ore 14:39

linee guida sull'OMA
Condivido tutte le considerazioni fatte dal collega Della Giustina sulle tre dosi di amoxicillina, sul cefaclor e sul clavulanato.
Riguardo la somministrazione della amoxicillina però, leggendo le (chilometriche) LG americane sulla gestione della polmonite, trovo scritto a pag. 53 che:

"The half-life of amoxicillin inmiddle ear fluid was documented to be 4–6 hours, compared with 1 hour in serum, providing supporting evidence for twicedaily dosing for acute otitis media. Similar prospective, comparative data supporting a recommendation for twice-daily dosing have not been collected for documented pneumococcal pneumonia in children [191]. To achieve the appropriate amoxicillin exposure in lung infected by relatively resistant pneumococci (MICs of 2.0 lg/mL), a high total daily dose (90 mg/kg/day) in 3 equally divided portions is predicted to achieve a clinical and microbiologic cure in about 90% of children treated, compared with only 65% of children treated with the same total daily dose divided into 2 equal doses [192]. However, for fully susceptible strains, a dosage of 90 mg/kg/day in 2 divided portions, as indicated for otitis media, is likely to be successful"

In pratica nell'orecchio medio la emivita sarebbe molto più lunga che nel siero (e pare di capire nel polmone, organo eccezionalmente irrorato), per cui nell'orecchio ci sarebbe una persistenza maggiore del farmaco che assicurerebbe il successo anche con due somministrazioni\die mentre nel polmone la rapida rimozione richiede una maggiore attenzione nel rispetto di una somministrazione più frequente.
Ero abituato a pensare diversamente; mi sembra comunque troppo presto per cambiare abitudini ma forse la questione merita di essere approfondita.

CAVALLO ROSARIO
pediatra di famiglia
luned�, 21 Novembre 2011, ore 19:37

OMA... che passione!
È interessante la discussione innescata dalla lettera apparsa nell'ultimo numero a firma mia e di altri componenti del gruppo multidisciplinare che ha redatto la LG italiana sull'OMA.

Vorrei contribuire con una domanda ed alcune mie osservazioni.

La domanda.
I colleghi Della Giustina e Cavallo hanno letto il testo integrale della LG? Dalla lettura dei loro commenti, soprattutto quello del dott. Della Giustina, pare di no...

Le osservazioni.
Parto dalla perplessità espressa rispetto al frazionamento della dose di amoxicillina in 2 dosi giornaliere: prima di esprimere giudizi su una raccomandazione di una LG sarebbe (o meglio, è) buona norma andare a leggere la LG integrale (il dott. Cavallo ha letto addirittura tutta la LG americana sulla polmonite... in inglese!) per analizzare i razionali a supporto delle varie raccomandazioni e verificarne le evidenze riportate a supporto. Nel nostro caso (i.e. amoxicillina BID vs TID) vi si scoprirebbe qualcosa di interessante, a cui rimando, a sostegno di una valutazione ragionata sulla possibilità di utilizzare (quando, in che casi...) la somministrazione dell'amoxicillina in 2 dosi giornaliere che, per motivi redazionali, non è stato possibile argomentare nella nostra lettera.

Seconda questione. Rispetto al cefaclor il dott. Della Giustina mette in evidenza il titolo del lavoro di Stefani et al. 2008 (citato nella nostra lettera a supporto della raccomandazione che pone il cefaclor come seconda scelta nei casi in cui è indicato il trattamento con amoxicillina) sottolineando che si tratta di un lavoro sul cefditoren: è facile rilevare tra le righe una malcelata provocazione e una palese accusa di incongruenza del riferimento bibliografico. È evidente che il dott. Della Giustina si è limitato alla semplicistica a lettura del titolo del lavoro senza avere la "pazienza" di andare a leggere il testo integrale dell'articolo: non sono certo io che devo ricordare che per valutare la congruenza di un lavoro riportato a supporto di una raccomandazione non ci si può fermare al titolo o all'abstract ma, se si vuole esprimere un giudizio di merito, si deve andare a leggere il testo integrale dell'articolo. Se il dott. Della Giustina l'avesse fatto, o se solo avesse letto il testo della LG relativa alla terapia, avrebbe potuto scoprire che nell'analizzare il profilo farmacocinetico e farmacodinamico del cefditoren e della sua efficacia su pneumococco, emofilo, moraxella (etc) viene fatto un confronto analitico con varie altre molecole disponibili: i dati riportati fanno emergere il possibile ruolo del cefaclor.

Mi spiace, invece, rilevare che nessuno dei due colleghi si sia espresso sulla questione della diagnosi che rappresenta il vero punto problematico della gestione dell'OMA: più ci si avvicina ad una diagnosi certa di OMA, ovvero più si riduce il livello dell'incertezza diagnostica, e più razionale e ragionevole è l'uso dell'antibiotico e l'approccio ad una consapevole vigile attesa.
Usare l'otoscopio pneumatico migliora l'accuratezza e riduce l'incertezza diagnostica: provare per credere!

Chi volessere leggere la LG italiana sull'OMA e verificare di persona le raccomandazioni e le argomentazioni a supporto corredate di evidenze scientifiche può farlo accendo al seguente link: http://www.sipps.it/pdf/lineeguida/otite.pdf

Mattia Doria
Pediatra di famiglia, Chioggia (Ve)
Mattia Doria
Pediatra d famiglia
sabato, 3 Dicembre 2011, ore 00:17