Marzo 2010 - Volume XXIX - numero 3

Medico e Bambino


Controversie

Meno carie per tutti?
Osservazioni sulle Linee Guida Nazionali per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva

Mattia Doria, Roberto Buzzetti

1Pediatra di famiglia, Chioggia (Venezia)
2Epidemiologo, Rimini

Indirizzo per corrispondenza: robuzze@gmail.com

LESS CARIES FOR EVERYBODY? A CRITICAL POINT OF VIEW OF THE ITALIAN GUIDELINES

Key words: Prevention of caries, Fluoride-prophylaxis, Italian Guidelines

This paper analyzes the methodological quality of the National Guidelines of the Italian Ministry of Health for the prevention of caries. Beside the formal evaluation through the AGREE check-list, the composition of the panel producing the guideline, the method for retrieving and assessing evidence, the grading of recommendations and the wording of the individual statements were analyzed in detail. The link between studies and levels of evidence, and between levels of evidence and strength of recommendations, is at times not sufficiently robust. Comments on applicability were made. Although there is insufficient evidence to support the systemic fluoride-prophylaxis for the prevention of caries, the guideline recommends this praxis. There are numerous trials and systematic reviews in favour of topical products containing fluoride but issue of acceptability and economic feasibility should be considered.

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M. Doria, R. Buzzetti Meno carie per tutti?
Osservazioni sulle Linee Guida Nazionali per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva. Medico e Bambino 2010;29(3):161-164 https://www.medicoebambino.com/?id=1003_161.pdf


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Meno carie per tutti?
Premetto che la mia “contestazione” ha tutta l’intenzione di intaccare la sostanza delle affermazioni dei dottori Doria e Buzzetti i quali, con il pretesto della scarsa evidenza scientifica dei documenti presi in esame per la formulazione delle LG, dimenticano altre tangibili evidenze pratiche che passo, in parte, a elencare (Medico e Bambino 2010;29:161-4).
In alcuni Paesi, sospesa la fluoroporfilassi sistemica, si è assistito, nei 5 anni successivi, a una importante recrudescenza della patologia cariosa (Australia, alcuni Paesi Scandinavi).
In alcuni Paesi dove viene applicata la fluoro profilassi sistemica, si assiste a una minor percentuale di carie.
In zone dove l’utilizzo di acqua a elevato contenuto in fluoro è diffuso si assiste a elevate percentuali di fluorosi, ma la carie è una patologia quasi sconosciuta (zone sarde, calabresi, vesuviane, catanesi).
La presenza del fluoro nel cavo orale (topica), che viene ritenuta dagli Autori più opportuna, può avvenire solo sciogliendo una compressa o somministrando gocce o masticando gomme, in quanto l’uso del dentifricio al fluoro limita l’effetto topico al solo periodo dell’igiene, in quanto il fluoro viene poi espulso con il risciacquo del cavo orale; quindi fluoro topico sì, se poi viene deglutito?!
Conoscono gli Autori bambini di età compresa fra 0 e 5 anni in grado di assolvere a una corretta igiene orale? Io so che neppure gli adulti riescono a condurla correttamente e per il tempo necessario.
Il contenuto di fluoro di molte acque autorizzate al commercio supera o è pari alle dosi di assunzione raccomandate per la fluoroprofilassi sistemica; quindi che facciamo?
In virtù di una presunta loro pericolosità ipotizzata dagli Autori le togliamo dal commercio?
Che il latte materno protegga da tutto è risaputo, ma siamo certi che un’indagine così difficile da portare a termine con il fluoro sia risultata così semplice e probante con il latte materno?!
Che il fluoro per via sistemica segua un percorso ben preciso che va a finire a vantaggio del dente è noto, che questo percorso non abbia alcun effetto sulla carie si può negare?
Non è mai stato facile dettare LG o codificare comportamenti generali, non solo in medicina ma in ogni altro settore; invece è sempre stato facile contestare. Lo abbiamo vissuto anche recentemente con le vaccinazioni.
Morti per influenza e complicanze alla stessa legate, tanti; per il vaccino e la pericolosità degli eccipienti… quanti?
Non sarà che in famiglia i nostri Autori si ritrovano familiari o parenti dentisti?!

Cordialità,


Ivano Bronzetti
Direttore Generale Milte Italia
gioved�, 8 Aprile 2010, ore 14:29

Re: Meno carie per tutti?

La contestazione rivolta al nostro articolo soffre a nostro giudizio di un’antica patologia, quella di catalogare l’importanza delle “evidenze” a proprio uso e consumo, a sostegno cioè delle proprie idee o convinzioni, anche se nella massima buona fede.
Accade così (ed è veramente curioso!) che la “scarsa evidenza scientifica dei documenti presi in esame per la formulazione delle LG” venga etichettata come “pretesto” mentre le “tangibili evidenze pratiche” dovrebbero prevalere e costituire prove inoppugnabili.
Ci spiace deludere il nostro appassionato contestatore, ma da vari decenni ormai tutto il mondo scientifico concorda invece nell’assegnare un basso livello di evidenza a tutte le (peraltro corrette) osservazioni da lui portate. Egli infatti esprime delle osservazioni interessanti ma non decisive. Ad esempio, “in alcuni Paesi, sospesa la fluoroprofilassi sistemica, si è assistito, nei 5 anni successivi, a un’importante recrudescenza della patologia cariosa”; “in alcuni Paesi dove viene applicata la fluoro profilassi sistemica, si assiste a una minor percentuale di carie”: trattasi di studi ecologici, forse privi di gruppo di controllo e generalmente considerati di scarso valore probatorio - non abbiamo la referenza bibliografica (che ci piacerebbe consultare) per poterlo affermare con certezza. Potremmo ribattere che in alcune regioni i bambini hanno bassa incidenza di carie, anche senza assumere il fluoro, ma non per questo concluderemo che il fluoro sia inutile; non possiamo infatti dimenticare l’importanza della genetica, dell’ambiente, dell’alimentazione, dell’educazione, ecc. Ecco perché servono studi ben disegnati e ben condotti e non bastano le osservazioni preliminari di gruppi più o meno soggetti alla carie, per trarre conclusioni corrette dal punto di vista eziologico.
Ancora: “in zone dove l’utilizzo di acqua a elevato contenuto in fluoro è diffuso si assiste a elevate percentuali di fluorosi, ma la carie è una patologia quasi sconosciuta” è pure un’affermazione basata su un’osservazione di tipo ecologico, che andrebbe confermata con studi osservazionali o sperimentali più adeguati; e comunque propone un inquietante interrogativo sul bilancio rischi/benefici (fluorosi vs carie…) e confermerebbe l’opportunità di una corretta e precisa anamnesi prima di intraprendere un’eventuale supplementazione di fluoro per via sistemica.
Quanto al fatto che “la presenza del fluoro nel cavo orale… può avvenire solo sciogliendo una compressa o somministrando gocce o masticando gomme, in quanto l’uso del dentifricio al fluoro limita l’effetto topico al solo periodo dell’igiene… ecc.” o che “il fluoro per via sistemica segue un percorso ben preciso che va a finire a vantaggio del dente” con innegabili vantaggi sulla carie, si tratta di affermazioni di tutto rispetto, ma prive di qualsiasi fondamento scientifico finché non saranno confortate da prove solide: continuiamo ad attendere i risultati di studi sperimentali che confermino che, dati due gruppi di bambini, uno trattato con fluoro per via sistemica, l’altro no, il primo mostri vantaggi misurabili e indiscutibili. Si tratta di studi non impossibili da condurre, ne sono stati condotti di ben più complicati e per patologie ben più impegnative!
La difficoltà di eseguire una corretta igiene orale da parte di bambini fino a 5 anni è abbastanza ovvia, come è ovvio che un bambino di 3 anni non riesce a lavarsi con cura da solo o non si soffia correttamente il naso se non viene aiutato dal genitore. L’igiene orale è un compito e una responsabilità del genitore che deve prendersi cura di questo come di altri aspetti di igiene e prevenzione dei propri figli: i pediatri italiani sono abituati a fornire e rinforzare periodicamente queste elementari ma importanti norme igieniche che non possono essere omesse o trascurate in virtù della “pastiglietta”.
Appaiono infine poco opportune altre note del nostro interlocutore. Se “il contenuto di fluoro di molte acque autorizzate al commercio supera o è pari alle dosi di assunzione raccomandate per la fluoroprofilassi sistemica”, verrebbe casomai da chiedersi se negli assuntori di queste acque la fluoroprofilassi sistemica non possa addirittura costituire intervento inutile o dannoso (aumentato rischio di fluorosi).
Anche il richiamo al vaccino antinfluenzale sembra parecchio “scivoloso” in un momento in cui si stanno fornendo delle evidenze robuste sulla scarsa utilità del vaccino stesso (si vedano le vecchie e nuove revisioni Cochrane).
Purtroppo non abbiamo familiari o parenti dentisti. Non sarà invece che il nostro interlocutore avrà qualche vantaggio dalla commercializzazione del fluoro?


Mattia Doria1, Roberto Buzzetti2
1Pediatra di famiglia, Chioggia (Venezia); 2Epidemiologo, Rimini
venerd�, 9 Aprile 2010, ore 11:53

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