Febbraio 2010 - Volume XXIX - numero 2

Medico e Bambino


Articolo speciale

Imparare dall'errore

Guido Bertolini

Laboratorio di Epidemiologia Clinica, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano
Centro di Ricerche Cliniche per le Malattie Rare “Aldo e Cele Daccò”, Ranica (Bergamo)

Indirizzo per corrispondenza: bertolini@marionegri.it

LEARNING FROM ERRORS

Key words: Medical error, Uncertainty, Physician

Physicians are trained within a cultural framework in which the main emphasis is toward the correctness and precision of what is known. The areas of uncertainty are seldom made clear and medical error is more or less implicitly considered unacceptable. Nevertheless, errors are always possible and even unavoidable. Hence, the ability to learn from errors must be developed, particularly by health professionals. To reach such a goal, a new culture that does not ban errors as markers of failures of which to be ashamed - “bad things happen to bad people” - should be promoted. This way, the problem would move from exculpating/ condemning people to understanding reasons that have led someone to err. Whilst the main concern should remain to avoid errors, the best way to obtain this is to deeply know factors that facilitate them.

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G. Bertolini Imparare dall'errore. Medico e Bambino 2010;29(2):100-102 https://www.medicoebambino.com/?id=1002_100.pdf


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Imparare dall'errore
L’articolo “Imparare dall’errore” su MeB di febbraio 2010 è stato per me una lieta sorpresa. È ormai tempo che venga riconosciuta l’importanza di questo aspetto dell’attività clinica nella pratica professionale quotidiana. L’errore medico è inevitabile e va usato come fonte di conoscenza (1). È un patrimonio da tutelare e mettere a frutto, sistematizzando la capacità di imparare a capire come si verificano gli errori, per poterne commettere sempre meno (2). Dalla pubblicazione di “To Err is Human” (3) è stata fatta molta strada in questa direzione anche se, a onor del vero, tutto questo è successo soprattutto fuori d’Italia e in ambito ospedaliero (4). Eppure l’errore medico è frequente non solo in ospedale, ma anche nell’ambulatorio degli adulti e probabilmente ancor più dei bambini (5), anche se i dati sono ancora scarsi. Ho particolarmente apprezzato l’impostazione di etica individuale dell’articolo, scritto da un epidemiologo che sembra un filosofo, in particolare quando ricorda che il modello trionfalistico di una medicina che ha la “pillola” giusta per qualsiasi malattia è un modello perdente e al di fuori della realtà. Come medici dovremmo tenerlo presente nella pratica di ogni giorno. Ben vengano quindi articoli come questo per diffondere la cultura di “error friendliness” e l’abitudine all’”incident reporting”. Ma non basta diffondere, è necessario fare anche formazione sulla cultura del rischio clinico e della sicurezza e sull’approccio probabilistico, dovrei dire bayesiano, al processo diagnostico. Nella formazione pre-, post-laurea e post-specializzazione c’è molto da modificare in tal senso. Comunque qualcosa si muove: a marzo 2010 è stato pubblicato sul sito del Ministero della Salute un Manuale di Formazione sul rischio clinico nell’ambulatorio del MMG e del PdF (6), realizzato da un gruppo misto di tecnici, medici ed esperti, che vorrebbe essere un primo tentativo di diffondere i principi della cultura della sicurezza anche negli ambulatori sul territorio, con un approccio pragmatico, attraverso casi clinici pratici e raccomandazioni per l’uso quotidiano.


1. Popper KR. The Logic of Scientific Discovery, Routledge, 1959
2. Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320:768-70.
3. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To Err is Human: building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press, 1999.
4. Brennen TA, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospidalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. New Engl J Med 1991;324:370-6.
5. Miller MR, et al. Error management:Medication errors in paediatric care: a systematic review of epidemiology and an evaluation of evidence supporting reduction strategy recommendations. Quality and Safety in Health Care 2007;16:116-26.
6. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1232_allegato.pdf


Laura Reali
Pediatra di famiglia, Roma
martedì, 6 Aprile 2010, ore 09:54

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