Sarà
un tumore!
UO.
Pediatria, San Daniele del Friuli (UD)
La
storia di C. inizia diverso tempo prima di giungere alla nostra
osservazione. Da oltre un mese infatti il ragazzo si è
accorto della comparsa di una tumefazione sul lato destro del
collo, non accompagnata inizialmente da altri sintomi, che con il
passare del tempo è progressivamente aumentata di volume.
Mai febbre nè faringodinia, non sudorazione e/o prurito
notturno. Anche se nelle ultime settimane C. riferisce di non
stare bene (saltuaria cefalea, astenia). Per tale motivo una
decina di giorni prima è stato anche valutato dal medico
di base che ha prescritto una terapia antibiotica (amoxicillina +
acido clavulanico) a dose adeguata. Malgrado l'antibiotico, la
tumefazione ha continuato a crescere tanto da diventare evidente
alla vista (“è grande come un uovo”). All'arrivo C.
è molto preoccupato (“ho sicuramente un tumore”). Non
animali domestici a domicilio. Primo pensiero: Dove sta andando
il mondo? A 15 anni di età bisogna pensare alle ragazze
non alle malattie! Secondo pensiero: effettivamente la
tumefazione è molto evidente (dal referto di pronto
soccorso: “linfo-adenopatia laterocervicale destra 5-6 cm x 3-4
cm, di consistenza teso-elastica, minimamente dolente alla
palpazione, cute soprastante indenne, non epatosplenomegalia; non
altro da segnalare”). È sera ed il problema non è
urgente. Meglio rinviare tutto a domani.
Come
da programma C. torna il giorno seguente. Vengono eseguiti i
“soliti” esami in caso di linfoadenopatia di n.d.d. (emocromo
con formula, PCR, LDH, dosaggio immunoglobuline sieriche,
elettroforesi proteica, sierologia per bartonella - EBV - CMV
-Toxoplasma, intradermoreazione tubercolinica). Viene anche
eseguita un'ecografia del collo che evidenzia la presenza di un
linfonodo “… a destra all'angolo mandibolare di almeno 4
cm”. Data la presenza in Radiologia, per altri motivi, di una
collega esperta di chiara e meritata fama (prof. Ordinario di
anatomia patologica), viene eseguito un esame citologico:
sospetto linfoma. Viene eseguita anche una radiografia toracica
che risulta nella norma. Al ritorno in reparto il laboratorio chi
comunica la presenza di un LDH moderatamente elevato (607 U/L)
con restanti esami “urgenti” (emocromo, ALT e AST, PCR,
immunoglobuline sieriche, elettroforesi proteica) nella norma.
Cosa fare a questo punto? Attendere di avere in mano tutti gli
esami (mancano ancora le sierologie e la mantoux) o inviare
subito il ragazzo altrove? Dato il sospetto diagnostico (e il 100
cuor di leone) vengono subito presi accordi con i colleghi
dell'ematooncologia di Trieste.
Due
giorni dopo nuova chiamata dal laboratorio: sierologia per EBV
positiva per infezione primaria (IgM presenti, IgG 99.0 UI/ml, EA
IgG presenti, EBNA assenti) con restanti sierologie negative.
A TS
ci sono dubbi e perplessità sulla diagnosi, ma davanti
alla risposta dell'anatomopatologo devono cercare conferme.
Quindi il pezzo anatomico viene inviato presso un altro centro e
nel frattempo al ragazzo viene inserito un CVC. Anche perché
il quadro al tavolo operatorio non è così chiaro
(linfonodo con zone francamente necrotiche). Nell'arco di una
ventina di giorni arriva la conferma definitiva (ricerca virale
positiva per EBV): è una mononucleosi.
È
abbastanza gratuito riferire lo stato d'animo della famiglia ma
soprattutto del ragazzo in questi giorni e... e di riflesso i
nostri sensi di colpa per avere posto un dubbio diagnostico così
pesante.
Ci
siamo chiesti ripetutamente: “abbiamo fatto bene/male a fare
subito l'agospirato?” e a seconda dei momenti, delle persone,
di mille fattori abbiamo ondeggiato fra “era giusto così”
oppure “che c… abbiamo fatto!”.
Inoltre
un vecchio insegnamento dai tempi dell'Università: “mai
fidarsi di un esame citologico in corso di mononucleosi. Frega
tantissimo!”. La discussione in aula potrebbe aiutarci e
aiutare anche i partecipanti in quanto una situazione di questo
tipo non la riteniamo molto infrequente.
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B. Sacher. SARà UN TUMORE!.
Medico e Bambino pagine elettroniche 2007; 10(4)
https://www.medicoebambino.com/_tumore_esami_ebv_mononucleosi_emocromo