Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Luglio 2004 - Volume VII - numero 7
M&B Pagine Elettroniche
Contributi Originali - Ricerca
Prescrizione
di antibiotici sistemici in età pediatrica nell'ULSS n°
4 “Alto Vicentino”: fattori legati al bambino ed al medico
curante
(1)
Servizio Epidemiologico, (2) Servizio Farmaceutico, (3) U.O
Pediatria,(4) Pediatra di Libera Scelta,
(5)
Direzione Generale ULSS 4, (6) Coordinamento Distretti Sanitari,(7)
Direzione Regionale Programmazione Socio-Sanitaria Regione del
Veneto,
(8) Istituto di Igiene Università di Padova
Indirizzo
per corrispondenza: msaugo@ulss4.veneto.it
Determinants
of antibiotic prescription to children in the ULSS "Alto
Vicentino
Key
words: antibiotics, prescription, paediatrics
Abstract:
Prescriptions of antibiotics to children aged 0 to 14 and belonging
to the Health Unit “Alto Vicentino” were analysed for the year
2002. 41% of children received at least one prescription. 20% of
prescriptions were made by a physician who was not the family doctor
who was in charge of the child. Multivariate analysis showed that the
determinants of antibiotic prescription were age and nationality of
the child, the sex of the doctor (males prescribe significantly more
than female doctors) and the total number of children that the
physician was in charge. Amoxycillin was the most used antibiotic in
children younger than two years, while amoxi-clavulanic and
cefalosporins were the most frequently used in the period of maximum
prescription , i.e. from 2 to 6 years
La
prescrizione di antibiotici sistemici per il trattamento delle comuni
patologie infettive dell'infanzia è stata recentemente
oggetto anche in Italia di importanti studi ad hoc effettuati da
gruppi di ricerca in PLS (1),
con un approfondimento specifico rispetto al trattamento dell'otite
media acuta (2).
I dataset di prescrizione farmacologica alimentati presso molte Aziende Sanitarie Locali ed alcune Regioni – come anche il Progetto Arno (che ne dà una vasta rappresentazione di livello nazionale) (3) – non consentono di collegare la prescrizione farmaceutica di antibiotico al problema clinico che l'ha generata: l'indicazione non è sempre riportata, o informatizzata o comunque adeguata a descrivere il processo clinico che l'ha motivata. Nonostante questo limite costringa a considerare le prescrizioni di antibiotico in astratto ed in senso generale, il record linkage tra il dataset delle prescrizioni, l'anagrafe assistiti e l'anagrafe dei medici (curanti e prescrittori) consente di riconoscere alcuni fattori associati al bambino ed al medico curante, che influenzano la prescrizione quantitativa e qualitativa di antibiotici. Questo può essere di aiuto per il monitoraggio sulle prescrizioni e per l'implementazione di progetti espliciti di miglioramento della prescrizione di antibiotico, che sono promossi e implementati dalle Associazioni Pediatriche e dalle istituzioni sanitarie (4).
I dataset di prescrizione farmacologica alimentati presso molte Aziende Sanitarie Locali ed alcune Regioni – come anche il Progetto Arno (che ne dà una vasta rappresentazione di livello nazionale) (3) – non consentono di collegare la prescrizione farmaceutica di antibiotico al problema clinico che l'ha generata: l'indicazione non è sempre riportata, o informatizzata o comunque adeguata a descrivere il processo clinico che l'ha motivata. Nonostante questo limite costringa a considerare le prescrizioni di antibiotico in astratto ed in senso generale, il record linkage tra il dataset delle prescrizioni, l'anagrafe assistiti e l'anagrafe dei medici (curanti e prescrittori) consente di riconoscere alcuni fattori associati al bambino ed al medico curante, che influenzano la prescrizione quantitativa e qualitativa di antibiotici. Questo può essere di aiuto per il monitoraggio sulle prescrizioni e per l'implementazione di progetti espliciti di miglioramento della prescrizione di antibiotico, che sono promossi e implementati dalle Associazioni Pediatriche e dalle istituzioni sanitarie (4).
I
soggetti inclusi nello studio sono i bambini in età pediatrica
(0-14 anni) residenti nei comuni dell'ULSS 4 “Alto Vicentino”
nell'anno 2002.
La fonte sui dati di prescrizione farmacologia territoriale è l'archivio informatizzato delle prescrizioni farmacologiche dell'anno 2002 relative ai residenti. Utilizzando la classificazione gerarchica internazionale ATC sono stati selezionati gli antibiotici per uso sistemico (J01); ciascuna prescrizione è stata riferita tramite record linkage sulla tessera sanitaria al bambino, al suo medico curante (registrato al 31/12/2002) ed al medico prescrittore.
Il consumo di antibiotici è stato descritto tramite 3 diversi indicatori (3):
La fonte sui dati di prescrizione farmacologia territoriale è l'archivio informatizzato delle prescrizioni farmacologiche dell'anno 2002 relative ai residenti. Utilizzando la classificazione gerarchica internazionale ATC sono stati selezionati gli antibiotici per uso sistemico (J01); ciascuna prescrizione è stata riferita tramite record linkage sulla tessera sanitaria al bambino, al suo medico curante (registrato al 31/12/2002) ed al medico prescrittore.
Il consumo di antibiotici è stato descritto tramite 3 diversi indicatori (3):
- per la prescrizione su ricettario regionale sono stati considerati il numero ed il tasso di incidenza per 1000 bambini/anno; è stata esaminata più a fondo la quota di prescrizioni effettuate da un medico diverso dal curante;
- è stato definito come trattato un bambino che ha ricevuto almeno una prescrizione di antibiotico nell'anno 2002. Rispetto a questo indicatore è stata sviluppata l'analisi univariata e multivariata per alcuni fattori legati al bambino (età in 4 classi, sesso, cittadinanza), al medico curante (età in 4 classi, sesso, PLS vs. MMG, quintile di numerosità di assistiti – calcolato in maniera distinta per PLS e MMG) ed in linea più generale ai servizi territoriali (fascia altimetrica del comune di residenza, distretto socio-sanitario di appartenenza)
- è stato definito operativamente come trattamento (5,6) una serie di due o più prescrizioni in cui la successiva è effettuata entro 10 gg. dalla precedente. Ciascun trattamento è stato assegnato ad una delle seguenti classi farmacologiche ATC: amoxicillina, amoxicillina-clavulanato, cefalosporine, macrolidi, altri. Se in uno stesso trattamento erano presenti principi attivi appartenenti a più classi farmacologiche, è stato conteggiato un trattamento per ciascuna di esse; per questo motivo la somma delle percentuali di trattamento delle diverse classi farmacologiche supera il 100%. Sono stati rilevati il numero assoluto, il tasso di trattamenti per 1000 bambini/anno) e la distribuzione per classe farmacologica ATC e per età. Le analisi statistiche sono state effettuate con Stata 8.
a)
Popolazione pediatrica
La popolazione pediatrica in studio ammonta a 26,912 soggetti. Le coorti annuali hanno una consistenza crescente dai 1,621 bambini 14enni nati nel 1988 ai 1,839 nati nel 2002. Il numero complessivo di bambini che ha come medico uno dei 20 PLS attivi nell'ULSS 4 è pari a 16,442 (61.1% del totale); va anche segnalato che il 16.5% dei bambini abita in zona montana, che presenta difficoltà di copertura per il servizio di PLS. La distribuzione percentuale di bambini per tipo di medico curante e classe d'età (vedi Grafico 1) ha di per sé un rilevante interesse ai fini della programmazione sanitaria in particolare per quanto riguarda la copertura del servizio di PLS nell'età dell'obbligo pediatrico (0-6 anni), ed in particolare all'età di 0-1 anni.
La popolazione pediatrica in studio ammonta a 26,912 soggetti. Le coorti annuali hanno una consistenza crescente dai 1,621 bambini 14enni nati nel 1988 ai 1,839 nati nel 2002. Il numero complessivo di bambini che ha come medico uno dei 20 PLS attivi nell'ULSS 4 è pari a 16,442 (61.1% del totale); va anche segnalato che il 16.5% dei bambini abita in zona montana, che presenta difficoltà di copertura per il servizio di PLS. La distribuzione percentuale di bambini per tipo di medico curante e classe d'età (vedi Grafico 1) ha di per sé un rilevante interesse ai fini della programmazione sanitaria in particolare per quanto riguarda la copertura del servizio di PLS nell'età dell'obbligo pediatrico (0-6 anni), ed in particolare all'età di 0-1 anni.
Distribuzione percentuale della popolazione pediatrica, per età e tipo medico curante
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b)
Prescrizioni
All'interno
della popolazione pediatrica 10,980 bambini (40.8%) hanno ricevuto
almeno una prescrizione di antibiotici sistemici nell'anno 2002.
Ogni soggetto ha ricevuto in media 1.9 prescrizioni. Il tasso annuo
di prescrizione antibiotica è pari a 763 per 1,000
bambini-anno. Il trend mensile delle prescrizioni di antibiotico
mostra un picco tra Dicembre e Marzo, denotando l'andamento delle
sottostanti patologie infettive.
Il numero di prescrizioni in cui è riportato sia il codice del medico curante che quello del medico prescrittore è di 18,764 (91.3% del totale). Complessivamente l'80.5% delle prescrizioni di farmaci antibiotici è stata effettuata dal medico curante del bambino; non si rilevano differenze significative tra bambini con curante PLS vs. MMG (79.8% vs. 81.9%; Chi-quadro=0.5; 1 d.f.; N.S.S). Per un'analisi introduttiva di questo fenomeno sono state tabulate le prescrizioni effettuate da un medico diverso dal curante per medico prescrittore, e per giorno della settimana
Il numero di prescrizioni in cui è riportato sia il codice del medico curante che quello del medico prescrittore è di 18,764 (91.3% del totale). Complessivamente l'80.5% delle prescrizioni di farmaci antibiotici è stata effettuata dal medico curante del bambino; non si rilevano differenze significative tra bambini con curante PLS vs. MMG (79.8% vs. 81.9%; Chi-quadro=0.5; 1 d.f.; N.S.S). Per un'analisi introduttiva di questo fenomeno sono state tabulate le prescrizioni effettuate da un medico diverso dal curante per medico prescrittore, e per giorno della settimana
Tabella
1: Prescrizioni antibiotiche effettuate da un medico diverso dal
curante
Medico
prescrittore, se diverso dal curante | n | % |
Altro
curante nell'ULSS | 1399 | 38.3% |
Curante
fuori ULSS | 118 | 3.2% |
Pediatra
Ospedaliero | 1275 | 34.9% |
Guardia
Medica | 527 | 14.4% |
Pronto
Soccorso | 83 | 2.3% |
ORL,
Odontoiatria | 84 | 2.3% |
Altri,
prescrizione familiare | 140 | 3.8% |
n.r | 31 | 0.8% |
Totale | 3657 | 100.0% |
Complessivamente
tra le 3,657 prescrizioni effettuate da un medico diverso dal curante
del bambino il 41.5% è effettuato da un altro pediatra di
libera scelta o medico generalista (vedi Tabella 1). Questo dato
rimanda da un lato alle sostituzioni ed al fisiologico cambio del
medico di fiducia (trasferimento, raggiungimento del limite di età
…), dall'altro alla presenza di un servizio di consulenza
effettuato da PLS verso gli assistiti di un altro curante. Una quota
rilevante di prescrizione è effettuata presso i servizi
ospedalieri - in particolare l'Unità Operativa di Pediatria,
presso cui è attivo un ambulatorio divisionale per visite
urgenti che ha effettuato nell'anno 2002 6435 visite. Esso
giustifica il 34.9% delle prescrizioni effettuate da un medico
diverso dal curante (6.8% del totale).
Grafico
2
Prescrizioni antibiotiche, per giorno della settimana e medico prescrittore
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Prescrizioni antibiotiche, per giorno della settimana e medico prescrittore
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Nel
grafico 2 viene illustrato il volume di prescrizioni per medico
prescrittore e giorno della settimana. Si rileva un andamento
bimodale con due picchi nei giorni di Lunedì e Venerdì,
probabilmente legati l'uno al trattamento di stati febbrili
controllati con antipiretici durante il fine settimana, l'altro
alla costituzione di una sorta di “scorta di emergenza" per il
week-end - richiesta dal genitore o proposta attivamente dal curante.
La quota percentuale di antibiotici prescritta da un medico diverso
dal curante è pressoché costante nei diversi giorni
della settimana. In assenza del servizio di pediatria e medicina
generalista, durante il sabato-domenica, questa frazione di
prescrizioni diventa preminente rispetto al totale (62% vs. 15.9% nei
giorni di Lunedì-Venerdì).
c)
Trattati
I bambini
trattati sono il 40.8% della popolazione pediatrica. Sono stati
testati attraverso un'analisi di regressione binomiale univariata
alcuni possibili determinanti della prescrizione antibiotica legati
al bambino (età, sesso, altimetria del comune, presenza di un
ambulatorio di PLS nel comune di residenza, cittadinanza), al medico
curante (specializzazione in Pediatria, classe d'età, sesso,
e numero di assistiti espresso come quintile) e al sistema di cure
territoriali (distretto, fascia altimetrica del Comune di residenza).
I fattori risultati predittivi all'analisi univariata sono stati
inseriti in un modello multivariato.
A livello del bambino (Tabella 2) ha un ruolo determinante l'età, con un picco di trattati a 3-5 anni, in corrispondenza dell'entrata in comunità (OR 4.11; CI 95% 3.71-4.56); anche la cittadinanza italiana (rispetto a quella straniera) si associa ad una maggiore probabilità di ricevere una prescrizione antibiotica (OR 1.37; CI 95% 1.24-1.51).
I curanti MMG, dopo aggiustamento per le caratteristiche dei bambini assistiti (tenendo quindi conto in particolare del fatto che essi hanno in carico bambini mediamente più grandi) mostrano un'attitudine prescrittiva leggermente superiore a quella dei PLS OR=1.16; CI 95% 1.08-1.24). Anche il sesso maschile del curante è predittivo di una maggior quota di trattati tra gli assistiti (OR=1.18; CI 95% 1.11-1.26), mentre i bambini assistiti da curanti con un numero di assistiti ricompreso nel 5° quintile (MMG con più di 1,504 assisititi, PLS con più di 1,000 assistiti) mostrano un OR significativamente più basso (OR=0.87; CI 95% 0.79-0.95).
Se nel modello multivariato si analizzano separatamente i bambini assistiti da un PLS e quelli assistiti da un MMG, l'effetto “medico massimalista” si osserva soltanto nei bambini assistiti da un PLS (OR 0.76; CI 95% 0.67-0.86), ma non in quelli assistiti da un MMG (OR 0.99; CI 95% 0.87-1.14); esso rimanda probabilmente – più che al numero di assistiti per sé – a un'insieme di esperienza professionale, credibilità e autorevolezza.
A livello del bambino (Tabella 2) ha un ruolo determinante l'età, con un picco di trattati a 3-5 anni, in corrispondenza dell'entrata in comunità (OR 4.11; CI 95% 3.71-4.56); anche la cittadinanza italiana (rispetto a quella straniera) si associa ad una maggiore probabilità di ricevere una prescrizione antibiotica (OR 1.37; CI 95% 1.24-1.51).
I curanti MMG, dopo aggiustamento per le caratteristiche dei bambini assistiti (tenendo quindi conto in particolare del fatto che essi hanno in carico bambini mediamente più grandi) mostrano un'attitudine prescrittiva leggermente superiore a quella dei PLS OR=1.16; CI 95% 1.08-1.24). Anche il sesso maschile del curante è predittivo di una maggior quota di trattati tra gli assistiti (OR=1.18; CI 95% 1.11-1.26), mentre i bambini assistiti da curanti con un numero di assistiti ricompreso nel 5° quintile (MMG con più di 1,504 assisititi, PLS con più di 1,000 assistiti) mostrano un OR significativamente più basso (OR=0.87; CI 95% 0.79-0.95).
Se nel modello multivariato si analizzano separatamente i bambini assistiti da un PLS e quelli assistiti da un MMG, l'effetto “medico massimalista” si osserva soltanto nei bambini assistiti da un PLS (OR 0.76; CI 95% 0.67-0.86), ma non in quelli assistiti da un MMG (OR 0.99; CI 95% 0.87-1.14); esso rimanda probabilmente – più che al numero di assistiti per sé – a un'insieme di esperienza professionale, credibilità e autorevolezza.
Tabella
2. Determinanti dello stato di trattato: analisi univariata e
multivariata
Analisi
univariata | multivariata | ||||||||
Determinanti | trattati | %
trattati | OR | 95%
CI | OR | 95%
CI | |||
CARATTERISTICHE
DEI BAMBINI | sesso | ||||||||
Maschi | 5,654 | 41.4% | 1 | ||||||
Femmine | 5,326 | 40.2% | 1 | 0.91 | 1.00 | ||||
classe
d'eta' | |||||||||
0
anni | 697 | 25.7% | 1 | 1 | |||||
1-2
anni | 2092 | 55.2% | 3.87 | 3.48 | 4.32 | 3.79 | 3.40 | 4.23 | |
3-5
anni | 3144 | 59.6% | 4.28 | 3.86 | 4.74 | 4.11 | 3.71 | 4.56 | |
6-10
anni | 3120 | 35.7% | 1.61 | 1.46 | 1.77 | 1.43 | 1.30 | 1.59 | |
11-14
anni | 1927 | 29.5% | 1.21 | 1.09 | 1.34 | 1.01 | 0.91 | 1.13 | |
cittadinanza | |||||||||
straniera | 748 | 36.2% | 1 | 1 | |||||
italiana | 10,232 | 41.2% | 1.2 | 1.12 | 1.35 | 1.37 | 1.24 | 1.51 | |
CARATTERISTICHE
DEI MEDICI | tipo
di medico curante | ||||||||
PLS | 7,065 | 43.0% | 1 | 1 | |||||
MMG | 3,912 | 37.5% | 0.8 | 0.76 | 0.84 | 1.16 | 1.08 | 1.24 | |
sesso | |||||||||
Femmine | 5,567 | 40.40% | 1 | ||||||
Maschi | 5,413 | 41.20% | 1 | 0.99 | 1.09 | 1.18 | 1.11 | 1.26 | |
classe
d'eta' | |||||||||
39 | 456 | 42.6% | 1 | ||||||
49 | 7895 | 41.3% | 1 | 0.84 | 1.07 | ||||
59 | 2469 | 39.2% | 0.9 | 0.76 | 0.99 | ||||
69 | 160 | 38.4% | 0.8 | 0.67 | 1.06 | ||||
numero
di assistiti (quintili) | |||||||||
1¡
quintile | 2,338 | 41.7% | 1 | 1 | |||||
2¡
quintile | 2,297 | 41.9% | 1 | 0.94 | 1.09 | 0.97 | 0.89 | 1.05 | |
3¡
quintile | 2495 | 42.0% | 1 | 0.94 | 1.09 | 1.05 | 0.97 | 1.14 | |
4¡
quintile | 2,398 | 40.1% | 1 | 0.90 | 1.04 | 0.98 | 0.90 | 1.07 | |
5¡
quintile | 1397 | 36.1% | 0.8 | 0.73 | 0.86 | 0.87 | 0.79 | 0.95 | |
SISTEMA
DEI SERVIZI | Distretto
Socio-sanitario | ||||||||
Distretto
1 | 5230 | 39.5% | 1 | 1 | |||||
Distretto
2 | 5750 | 42.1% | 1.1 | 1.06 | 1.17 | 1.10 | 1.05 | 1.16 | |
altimetria
del Comune di residenza | |||||||||
pianura | 3776 | 40.3% | 1 | ||||||
collina | 5452 | 41.6% | 1.1 | 1 | 1.11 | ||||
montagna | 1752 | 39.4% | 1 | 0.89 | 1.03 |
d)
Trattamenti
Sono
stati conteggiati 18,384 trattamenti (in media 1.67 trattamenti per
bambino trattato), che corrispondono ad un tasso di 68.3 trattamenti
per 100 bambini-anno. La distribuzione per età del tasso di
trattamento segue quella già illustrata per la percentuale di
trattamento, con un picco tra i 4 ed i 5 anni. La distribuzione dei
trattamenti per classi farmacologiche e per età è
illustrata nel Grafico
3.
Grafico
3
Distribuzione percentuale delle classi di antibiotici utilizzate sul totale dei trattamenti
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Distribuzione percentuale delle classi di antibiotici utilizzate sul totale dei trattamenti
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L'amoxicillina
risulta l'antibiotico più utilizzato al di sotto dei 2 anni,
mentre nell'età di massima esposizione al consumo di
antibiotici (2-6 anni) i farmaci più prescritti sono
l'amoxicillina-clavulanato e le cefalosporine. L'ampio utilizzo
dei macrolidi nel bambino più grande può essere
interpretata in funzione di una maggiore “maneggevolezza” legata
alla posologia del farmaco. In linea generale, alla luce delle Linee
Guida recentemente proposte dalla Regione Veneto (7)
nell'ambito del Progetto Cure Primarie, è possibile indicare
come antibiotici di prima scelta per le più comuni infezioni
batteriche dell'infanzia l'amoxicillina (faringito-tonsillite,
otite media, infezioni respiratorie alte) e l'associazione
amoxicillina-clavulanato (infezioni urinarie e infezioni respiratorie
basse), mentre le cefalosporine ed i macrolidi (tranne indicazioni
piuttosto specifiche) sono generalmente inquadrabili in una seconda
scelta terapeutica.
Complessivamente
la percentuale di trattamenti con farmaci “di prima scelta” è
pari al 51.0% (amoxicillina 24.6%, amoxicillina-clavulanato 26.4%),
mentre la frazione di trattamenti con farmaci di seconda scelta è
pari al 24.8% per i macrolidi, al 26.1% per le cefalosporine ed al
2.5% per altri principi attivi. I curanti PLS esprimono un profilo
qualitativo di consumo più in linea con le succitate Linee
Guida del Progetto Cure Primarie: il rischio di ricevere un
trattamento “di seconda scelta” (cefalosporina o macrolide),
aggiustato per età del bambino è più basso per
chi ha come curante un PLS (OR = 0.66; CI 95% 0.61–0.71).
Gli
indicatori grezzi di consumo rilevati nell'ULSS 4 risultano
sensibilmente migliori rispetto ad altre esperienze regionali
descritte in Letteratura (3,6,8),
ed anche il profilo qualitativo appare più congruo (vedi
Tabella 3). Uno dei fattori di successo può essere collegato
all'intenso feed-back ai curanti dei dati prescrittivi svolto
dall'Azienda ULSS 4.
Tabella
3: Benchmark indicatori quantitativi e qualitativi di consumo di
antibiotici
Indicatore | Stima
ULSS 4 (CI 95%) | Emilia-Romagna
(5) | ARNO
CINECA (3) | Friuli
V.G. (8) | Danimarca
(4) |
%
Trattati con antibiotici sistemici | 40.8%
(40.2 - 41.4%) | 49.3% | 55.2% | 46.4% | 29.0% |
Tasso
di prescrizione / 1000 bambini-anno | 763
(758 - 769) | 884 | 649 | ||
Trattamenti
/ 100 bambini-anno | 68.3%
(67.8 68.9%) | 93.9% | |||
Trattamenti
/ bambino trattato | 1.67
(1.68 1.71) | 1.87 | |||
%
Trattamenti con amoxicillina | 24.6%
(24.0 25.2%) | 21.3% | 24.0% | ||
%
Trattamenti con amoxi.-clav. | 26.4%
(24.0 25.2%) | 19.9% | 15.5% | ||
%
Prescriz. con amoxi o amoxi.-clav. | 49.1%
(48.4 49.7%) | 39.4% | 88.0% |
I dati
Italiani sono in linea con gli standard qualitativi e quantitativi di
trattamento nei Paesi del Sud Europa, mentre i Paesi Europei Nordici
(3,5,9)
hanno standard prescrittivi di molto inferiori, tanto da fungere da
standard internazionale.La percentuale di prescrizioni di farmaci
antimicrobici effettuate direttamente dai medici curanti è
relativamente elevata, anche se esiste comunque una quota di
prescrizioni in qualche misura al di fuori del governo delle cure
primarie in età pediatrica, che è in parte legata a
situazioni di sovrapposizione di offerta tra pediatria ospedaliera e
pediatria territoriale; essa rappresenta una prima opportunità
di confronto e miglioramento della pratica prescrittiva, da affidare
ad un audit medico.
Alcune caratteristiche del medico curante risultano associate ad un consumo di antibiotici più contenuto: il sesso femminile e l'alto numero di assistiti possono essere considerati come un proxy di “credibilità”, di “esperienza” di “corretta comunicazione” verso la madre del bambino. Lo Studio APE (10), condotto nell'ambito della rete di Pediatri sentinella SPES, ha recentemente documentato l'importanza della relazione pediatra-genitore e di fattori psicologici, culturali e socioeconomici per una corretta “gestione” dell'antibiotico.
Studi osservazionali (11) e trials clinici randomizzati (12) hanno evidenziato che la condivisione di indirizzi clinici diagnostico-terapeutici può avere un impatto maggiore sul profilo prescrittivo degli antibiotici sistemici, purchè siano messi in atto interventi educativi mirati rivolti ai genitori ed ai medici. Un ampio studio collaborativo condotto dal gruppo ACP-OMA ha evidenziato che il 68% dei soggetti eleggibili possono essere trattati con successo in maniera sintomatica, se i criteri per il trattamento antibiotico sono definiti con chiarezza ed i costi e i benefici del trattamento sintomatico sono illustrati ai genitori (2). I programmi di miglioramento delle pratiche ambulatoriali di trattamento delle comuni patologie infettive dell'infanzia devono quindi comprendere non soltanto il protocollo diagnostico-terapeutico, ma anche le azioni formative rivolte ai medici ed alle famiglie (4,7).
I sistemi informativi basati esclusivamente sulla prescrizione farmacologica presentano importanti limiti intrinseci; tuttavia, essendo nominativi, offrono comunque opportunità per studi analitici di approfondimento. E' da auspicare lo sviluppo di sistemi informativi originati nella pratica ambulatoriale delle cure primarie pediatriche, in quanto essi possono integrare routinariamente l'informazione clinica con quella terapeutica. Tra questi sono particolarmente promettenti le reti telematiche che implementano un protocollo di back-up passivo dei dati (e quindi non richiedono un lavoro aggiuntivo del curante per l'invio dei dati) e sono interfacciate ai più comuni software di gestione ambulatoriale dei PLS. Il dataset della rete nazionale PEDIANET, ben presente nel territorio della Regione Veneto, è già stato utilizzato per studi analitici (15) ed offre in prospettiva importanti opportunità per il monitoraggio clinico-epidemiologico della prescrizione di antibiotici.
Alcune caratteristiche del medico curante risultano associate ad un consumo di antibiotici più contenuto: il sesso femminile e l'alto numero di assistiti possono essere considerati come un proxy di “credibilità”, di “esperienza” di “corretta comunicazione” verso la madre del bambino. Lo Studio APE (10), condotto nell'ambito della rete di Pediatri sentinella SPES, ha recentemente documentato l'importanza della relazione pediatra-genitore e di fattori psicologici, culturali e socioeconomici per una corretta “gestione” dell'antibiotico.
Studi osservazionali (11) e trials clinici randomizzati (12) hanno evidenziato che la condivisione di indirizzi clinici diagnostico-terapeutici può avere un impatto maggiore sul profilo prescrittivo degli antibiotici sistemici, purchè siano messi in atto interventi educativi mirati rivolti ai genitori ed ai medici. Un ampio studio collaborativo condotto dal gruppo ACP-OMA ha evidenziato che il 68% dei soggetti eleggibili possono essere trattati con successo in maniera sintomatica, se i criteri per il trattamento antibiotico sono definiti con chiarezza ed i costi e i benefici del trattamento sintomatico sono illustrati ai genitori (2). I programmi di miglioramento delle pratiche ambulatoriali di trattamento delle comuni patologie infettive dell'infanzia devono quindi comprendere non soltanto il protocollo diagnostico-terapeutico, ma anche le azioni formative rivolte ai medici ed alle famiglie (4,7).
I sistemi informativi basati esclusivamente sulla prescrizione farmacologica presentano importanti limiti intrinseci; tuttavia, essendo nominativi, offrono comunque opportunità per studi analitici di approfondimento. E' da auspicare lo sviluppo di sistemi informativi originati nella pratica ambulatoriale delle cure primarie pediatriche, in quanto essi possono integrare routinariamente l'informazione clinica con quella terapeutica. Tra questi sono particolarmente promettenti le reti telematiche che implementano un protocollo di back-up passivo dei dati (e quindi non richiedono un lavoro aggiuntivo del curante per l'invio dei dati) e sono interfacciate ai più comuni software di gestione ambulatoriale dei PLS. Il dataset della rete nazionale PEDIANET, ben presente nel territorio della Regione Veneto, è già stato utilizzato per studi analitici (15) ed offre in prospettiva importanti opportunità per il monitoraggio clinico-epidemiologico della prescrizione di antibiotici.
Si
ringraziano Nicola Bertoncello e Stefano Rigon per le estrazioni sui
dataset aziendali della farmaceutica e dell'anagrafe assistiti.
BIBLIOGRAFIA
(1) Cazzato T. Profili prescrittivi dei farmaci in pediatria di base. Quaderni ACP on-line, 2001; 8(1):10-12
(2) Ronfani L., Conti Nibali S, Marchetti F. Il trattamento sintomatico dell'otite media acuta in pediatria ambulatoriale. Medico e Bambino 2002;21:170-8.
(3) Rossi E, De Rosa M, Bonati M, Covezzoli A, Busca P, Addis A, Tognoni. La prescrizione farmaceutica pediatrica nell'ambito delle cure primarie. Rapporto della banca dati ARNO. Giornale Italiano Farmacia Clinica, 2001 (15).
(4) Regione Emilia Romagna. Agenzia Regionale Sanitaria. ProBA: Progetto bambini e antibiotici. .In http://www.regione.emilia_romagna/agenziasan/aree/rischi_inf/proba.
(5) Resi D, Castelvetri C, Vaccheri A, Montanaro N. The therapeutic course as a measure complementary to defined daily doses when studying exposure to antibacterial agents. Eur J Clin Pharmacol. 2001;57 (2):177-80.
(6) Regione Emilia Romagna. Agenzia Sanitaria Regionale. Farmaci antimicrobici in età pediatrica. Consumi in Emilia-Romagna. Dossier 71 – 2002.
(7) Regione del Veneto. Direzione Regionale Piani e Programmi Socio-Sanitari DGR 30/04/2003 n. 1182. Attuazione del I° modulo del Progetto Cure Primarie. Venezia, 2003.
(8) Borgnolo G, Simon G, Francescutti C, Lattuada L, Zanier L. Antibiotics prescription in Italian children: a population-based study in Friuli Venezia Giulia, north-east Italy. Acta Paediatrica 2001; 90:1316-1320.
(9) Thrane N, Flemming H, Steffensen H et al. A population-based study of antibiotics prescription for Danish children. The Pediatric Infectious Disease Journal , 1999. Vol. 18, N° 4, pp. 333-337.
(10) Boccia D. Indagine conoscitiva sull'uso dei farmaci e sui determinanti della prescrizione in pediatria ambulatoriale: lo Studio APE. In http://www.epicentro.iss.is/problemi/vaccinazioni/ape-Boccia_file/frame.htm
(11) Perz JF, Craig AS Coffey CS et al. Changes in antibiotic prescribing for children after a community-wide campaign. JAMA, 2002; 287(23): 3103-9.
(12) Finkelstein J,A, Davis Rl, Dowell SF et al. Reducing antibiotic use in children: a randomized trial in 12 practices. Pediatrics 2001;108(1):1-6.
(13) Cantarutti L, Toffol G, Basocu P et al. Effetti del fumo passivo su alcune patologie di interesse pediatrico: risultati di uno studio caso-controllo (PEDIANET). Medico e Bambino 2003, Gennaio, Pagine Elettroniche. (http://www.medicoebambino.com)
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