Rivista di formazione e di aggiornamento professionale del pediatra e del medico di base, realizzata in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri

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Contributi Originali - Ricerca

Sindromi autistiche e patologia gastrointestinale
G. Gambino, P. di Stefano
Dipartimento Pediatrico "Aiuto materno"

Introduzione.
L'autismo infantile è un disordine del neurosviluppo caratterizzato da una eterogeneità di fattori patogenetici, da quelli genetici a quelli  ambientali. La eterogeneità dei quadri clinici risponde sempre a ben definiti criteri diagnostici (DSM  IV) ma il piano etiopatogenetico è ancora in buona parte sconosciuto.
Diversi anni di ricerca sono stati necessari a porre in rilievo da più parti:
  • le alterazioni neurotrasmettitoriali, prevalentemente del sistema serotoninergico e dopaminergico, coinvolgenti il sistema oppioide ad essi strettamente connesso;
  • le alterazioni funzionali del sistema oppioide e quindi del sistema immunitario;
  • il ruolo di alcune infezioni virali (rosolia -citomegalovirus-morbillo) rispetto al sovvertimento del sistema immunitario;
  • le alterazioni dello stato nutrizionale.
Molti studi (Singh-Gupta-Warren ecc) hanno evidenziato anche anomalie del bilancio di citochine pro e antiinfiammatorie: importante contributo per l'eziologia di numerose patologie di ordine psichiatrico relativamente all'attivazione del sistema di risposta infiammatorio. Infatti,  talune citochine proinfiammatorie, come IL1  IL6 e TNF alfa, sono in grado di esercitare un'azione su importanti meccanismi di neurodegenerazione come del neurosviluppo cerebrale, nella neurotrasmissione e nella modulazione della plasticità cerebrale. Le chitochine proinfiammatorie, inoltre, passando in circolo possono esplicare i loro effetti anche a distanza dal sito flogistico.
Si è giunti così alla valutazione di una alterazione della mucosa intestinale che è causa non solo dell'alterazione degli indici di assorbimento ma  anche  del precipitare di eventi innescati da una patogenesi immunitaria o autoimmunitaria. L'apparato digerente, in tal modo, non solo è il bersaglio di eventi immunitari importanti per lo scatenamento della malattia, ma anche la stazione di partenza dei sintomi.
Andrew Wakefield ha posto, di recente, particolare accento sull'asse INTESTINO-CERVELLO, esplorando l'apparato digerente di ben 60 bambini affetti da turbe del comportamento, tutte nell'ambito dello spettro autistico. Tutti i bambini erano portatori di disturbi intestinali. L'esame endoscopico del tratto inferiore dell'apparato digerente ha evidenziato una particolare forma di malattia infiammatoria tipica solo di questi bambini, non riscontrata  nella popolazione sana di riferimento e con caratteristiche istologiche diverse da quelle delle comuni malattie croniche infiammatorie intestinali (forma Crohn-like). Negli stessi pazienti si era già valutato uno squilibrio del rapporto CD4/CD8.
Wakefield riferisce che molti di questi bambini,  già dopo l'assunzione di lassativi intestinali, di preparazione all'esecuzione degli esami endoscopici, hanno mostrato un netto miglioramento sintomatologico. Tale esperienza clinica costituisce per noi una importante e significativa premessa di riferimento, per i punti di contatto esistenti rispetto all'inquadramento etiopatogenetico dei processi che esamineremo.

Entrando più nello specifico diremo brevemente:
  • l'esistenza di un'associazione tra malattia celiaca e patologia neuropsichiatrica in generale è nota da tempo ed è stata descritta sia in pazienti adulti che in età pediatrica (tab. 1)
Tabella 1 Disturbi neuropsichiatrici in soggetti con MC.
Parestesie
Neuropatie periferiche
Patologia cerebellare
Epilessia
Alterazioni della personalità e del comportamento
  • Il rilievo di uno squilibrio immunitario nei  pazienti con patologia gastrointestinale è espresso dall'alterato rapporto CD4/CD8 e dallo squilibrio delle citochine proinfiammatorie.
  • Lo screening eseguito sui nostri pazienti grazie ad un approccio essenzialmente interdisciplinare tra
  • - genitori
  • - pediatra
  • - NPI
  • e grazie al continuo incremento qualitativo delle metodiche di indagine, ha permesso di formulare, in un certo numero di casi, la diagnosi di Malattia Celiaca.
  • Un ruolo importante è stato svolto dall'indagine istopatologica che ha confermato il sospetto clinico e laboratoristico.
Casistica clinica.
Il nostro campione comprende 55 pazienti (44 M e 11F) di età compresa tra 3,2 e 18 anni (età media 8,2 a).
La diagnosi di sindrome autistica rispetta i criteri del DSM IV.
Le scale di valutazione utilizzati sono: CARS (punteggio compreso tra 36,5 e 53), Brunet Lezine, ABC, ERC-A Bretonneou, Mccarthur, WischR.
Sono state escluse dal campione tutte le sindromi autistiche associate a: cromosomopatie, encefalopatie epilettiche, patologie metaboliche e lesionali note. Pertanto nel campione sono incluse solo le forme criptogenetiche.
Nel 59% dei casi si sono riscontrate anomalie ecografiche focali senza alcun correlato clinico.
Nell'88% dei casi (44/55) è presente una sintomatologia gastrointestinale caratterizzata da turbe dell'alvo (stipsi  diarrea ricorrenti) accompagnate talora da manifestazioni cutanee (reazioni orticaroidi  prurito). Tale sintomatologia obiettiva si evidenzia spesso in concomitanza di momenti di regressione sul piano delle acquisizioni caratterizzati da incremento della labilità attentiva, incremento dell'agitazione psicomotoria e delle stereotipie, autolesionismo, turbe repentine dell'umore, frequenti turbe del sonno.
Tale quadro semeologico clinico in gran parte di questi soggetti si ripresenta periodicamente con la caratteristica delle ciclicità annuali.
Sul piano ematochimico si valuta:
  • in 46 soggetti il rapporto CD4/CD8 risulta inferiore a 2
  • in 39 soggetti le IgA totali sono ridotte
  • in 44 pz. si rileva una significativa riduzione del dosaggio ematico della ferritina
  • in 12 pz. (su 17 testati) si osserva una positività per anti  Candida
  • in 9 pz. (su 17 testati) si osserva una positività su sangue e feci per Ac anti  Helico
  • 12 pazienti del campione risultano affetti da M.C. (tab. 2)
Tab. 2 Criteri diagnostici utilizzati per la diagnosi di M.C.
Valutazione sintomatologia clinica
Valutazione indici AGA EMA tTGA
Esofago-gastro-duodenoscopia con esame bioptico della mucosa duodenale
Nel gruppo dei 12 pazienti affetti da autismo e M.C. si ritovano 8 pz con riduzione significativa delle IgA e 4 pz. con IgA totali nella norma. Su un gruppo di 20 pz del campione si è valutato il dosaggio ematico di IL1beta e TNF alfa (tab. 3)
tab. 3 Dosaggio interleuchine su 20 pazienti del campione
Dosaggio IL1beta e TNF alfa elevato in 18 pazienti:
- 5 pazienti CELIACI
- 13 pazienti con: turbe dell'alvo, Anemia ferro-carenziale, CD4/CD8<2
 
I pazienti celiaci mostrano tipologia del sistema HLA a conferma dei dati di laboratorio.
A tre anni dall'inizio del follow-up nessun pz. risulta affetto da alcuna patologia a carattere autoimmunitario.

Conclusione.
A conclusione di questo itinerario clinico diagnostico vorremmo  sottolineare alcuni punti fondamentali:
  1. L'approccio ottimale per il bambino con autismo è molto complesso ed occorre la collaborazione di più figure specialistiche affinchè tutto lo spettro sintomatologico sia preso in carico adeguatamente
  2. Su questa modalità di approccio si fonda l'idea che il supporto farmacoterapeutico, talora necessario a questi pazienti, non può non tenere conto di questo asse funzionale con il quale alcuni psicofarmaci strettamente interagiscono.
  3. La sintomatologia gastrointestinale  mostra un'espressività clinica che essenzialmente risponde a requisiti di ciclicità (mediamente 2-3 volte l'anno) ed in genere si accompagna, come abbiamo visto, ad una regressione con importante comparsa di “comportamenti disturbanti”( stereotipie o comportamenti ripetitivi  spiccata irritabilità sino all'agitazione  incremento della instabilità psicomotoria e della labilità attentiva  talora tendenza alla maggiore chiusura ed isolamento con regressione sul piano della comunicazione e del linguaggio, ove presenti, auto  eteroaggressività  turbe repentine dell'umore).
  4. Tali caratteristiche cicliche potrebbero fare riflettere su un dato: è probabile che una parte di questi pazienti vada a collocarsi nel   sottogruppo delle forme cicliche o bipolari. Pertanto l'inserimento di tali valutazioni specifiche nell'ambito del protocollo diagnostico clinico  e di follow-up è finalizzato alla necessità di migliorare l'intervento farmacoterapeutico:
  5. -dietoterapia per la Malattia Celiaca
  6. -equilibrio della flora batterica intestinale
  7. -possibile utilità dei probiotici
  8. -eliminazioni di alcuni alimenti
  9. -uso di SSRI oppure antidepressivi con azione sulla motilità intestinale.
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G. Gambino, P. Stefano Sindromi autistiche e patologia gastrointestinale. Medico e Bambino pagine elettroniche 2002;5(6) https://www.medicoebambino.com/?id=RI0206_10.html