MeB Pagine Elettroniche
a cura della redazione di MeB Pagine Elettroniche
Volume II
Dicembre 1999
numero 10
PROTOCOLLI IN PEDIATRIA AMBULATORIALE


L'anemia ipocromica
Grazia Di Leo

Razionale
L'anemia ipocromica è di gran lunga il più frequente tipo di anemia del bambino. 
E' sempre un'anemia cronica, sia che dipenda da un difetto congenito (trait talassemico), sia che dipenda da un difetto di ferro (scarso introito, cattivo assorbimento, perdite ematiche), sia che dipenda da una patologia flogistica.
Le tre condizioni sono facilmente differenziabili in base alla patogenesi e (quindi) ai due dati di laboratorio che consentono di valutare il ferro di riserva (ferritina) e il ferro disponibile (sideremia): 
- alta sideremia e alta ferritinemia nel primo caso,
- difetto di sintesi di Hb, bassa sideremia e bassa ferritinemia nel secondo (difetto di ferro) 
- bassa sideremia e alta ferritinemia nel terzo (fissazione del ferro nel SRE). 
Delle tre forme "cardinali" di anemia ipocromica, solo la seconda (anemia da carenza di ferro) è suscettibile di trattamento; la prima pone l'obbligo di una diagnosi eziologica per motivi eugenetici, l'ultima rappresenta di solito soltanto un epifenomeno, messo in evidenza dalla malattia generale.
Altre cause, rarissime, di anemia ipocromica sono l'anemia saturnina, l'anemia sideroblastica congenita X-associata e la porfiria eritropoietica: in tutte e tre queste forme il comportamento della sideremia e della ferritinemia è come nel trait talassemico. 
La diagnosi di anemia sideropenica non è però una diagnosi sufficiente, perchè è mandatorio trovare anche la causa del deficit di ferro, a volte evidente (prematurità, metrorragia etc.), a volte assolutamente asintomatica o oligosintomatica (celiachia, ipersensibilità al latte vaccino), a volte riconoscibile solo con anamnesi mirata e/o con esami non banali (diverticolo di Meckel). 
La storia della malattia, cioè la risposta (o non risposta) alla terapia marziale e la stabilità della correzione (ovvero la possibilità di ricadute) sono importanti nel guidare la diagnosi. 

Il PAZIENTE (DEFINIZIONE E CAUSE DI SOSPETTO)
Si definisce ipocromica un'anemia con un MCV inferiore a 80 fl.. 
Nella maggior parte dei casi si tratta di una diagnosi che nasce dal laboratorio (emocromo fatto per routine o nell'ambito di una problematica varia, dal dolore addominale al difetto di crescita); più raramente deriva da valutazioni obbiettive (pallore) o subbiettive riferite (stanchezza, cefalea, difetto di concentrazione). 
Il livello della Hb definisce la gravità dell'anemia. Pur dovendo tenere in considerazione la diversità dei valori standard nelle diverse età, si potranno convenire dei limiti orientativi (<7g%ml, >7g<10g%ml, >10 g%ml).
Il reperto ematologico è parzialmente dissociato dalla clinica; e l'impegno diagnostico e terapeutico sarà in qualche misura in funzione di questo dato.
Un'emoglobina <7g%ml in linea di principio pone almeno in discussione l'ipotesi di un trattamento trasfusionale e di una causa maggiore in predicato (talassemia intermedia, tumore intestinale, diverticolo di Meckel). Rappresenta una indicazione ragionevole di ricovero.
Una emoglobina >7<10g% ml è da considerare moderata. Una volta definitane la natura (da carenza, da fissazione al SRE, da difetto di sintesi) si deciderà il comportamento e l'eventuale opportunità di un ricovero per un approfondimento che potrà anche essere non facile. Nel caso, di gran lunga il più comune, che sia in gioco una carenza marziale, se ne devono comunque individuare le cause (vedi oltre).
Una emoglobina>10g% ml configura comunque una anemia lieve (quasi fisiologica nel lattante,  più significativa nel bambino più grandicello e a maggior ragione nell'adolescente) e, se la risposta alla terapia marziale è soddisfacente e stabile, e se c'è una anamnesi compatibile, potrà venir trattata anche prescindendo da una sicura definizione eziologica.
Oltre alla Hb e al MCV, l'emocromo fornisce anche il dato della distribuzione dei volumi eriotrocitari (RDW o Red Cell Distribution Width). 
Un valore >15g% ml correla fortemente con la diagnosi di anemia  carenziale, e i dati riguardanti il ferro, e particolarmente la ferritinemia, potrebbero, al limite, esser tarscurati, o utilizzati a fini quantitativi e di valutazione della risposta alla terapia più che a fini diagnostici.

La diagnosi
Anemia ipoferritinemica
Anemia non ipoferritinemica
Se l'anemia non è ipoferritinemica, il primo sospetto è quello di una talassemia (anemia ipersideremica iperferrinemica) . 
Se l'anemia non è severa si tratterà di un trait talassemico, beta nella gran parte dei casi, alfa assai più raramente. Spesso è già nota l'esistenza di una microcitemia in uno dei due genitori: opportuno comunque un emocromo). Non è urgente porre una diagnosi di sicurezza, ma non c'è nemmeno motivo di procrastinarla, se non per la eventuale difficoltà di prelievo. Nella beta talassemia (se non concomita, come in questo caso una carenza marziale, che può per suo conto tener bassa la HbA2) il marker di malattia è dato da una percentuale alta di HbA2 (>3% in cromatografia; >5% in elettroforesi), considerata compensatoria della scarsa sintesi di catene beta. Nella alfa talassemia la sintesi di HbA2 è invece semmai più bassa che nel normale, ma il dato non è sufficiente a confermare la diagnosi, che si baserà sulla presenza di un quadro simile in uno dei due genitori, e poi semmai su tecniche più sofisticate .
Se l'anemia, oltre che ipoferritinemica è anche iposideremica, è quasi certalmente da flogosi cronica. Ove quest'ultima diagnosi non sia ovvia,  va ricercata, dapprima coi test generali della flogosi (VES CRP emocromo), poi con tecniche d'immagine, pensando alla malattia di Crohn e alle vasculiti dei grossi vasi.
La terapia e la prevenzione
La terapia dell'anemia da carenza di ferro si basa sulla somministrazione del ferro carente. 
In teoria, la quantità di ferro carente può esserecalcolata in mg moltiplicando x 3 i grammi di Hb in difetto x100 ml (NB: ogni g di Hb contiene 3 mg di Fe), moltiplicando la cifra per i Kg di peso (abbiamo circa 100 ml di sangue ogni Kg di peso) e aggiungendo un 20% per i depositi
Se un bambino di 10 Kg ha una Hb di 6, avrà un difetto di 5 g%ml e il suo deficit di Fe sarà pari a 5x3x10 =150 mg+20%=180 mg. 
In realtà questo calcolo va bene se il Fe viene somministrato per via parenterale, mentre usualmente la terapia viene fatta per os, e la quantità da somministrare potrà esser valutata solo molto approssimativamente perchè l'assorbimento non è prevedibile con precisione. 
Converrà in quel caso ricordare piuttosto che la capacità di sintetizzare emoglobina non eccede 1 g/Kg/die, quindi la capacità di utilizzare il ferro non eccede i 2 mg/Kg/die e che un eccesso di ferro può determinare disturbi, sia pure di regola modesti, ma sufficienti a limitare la compliance. 
Questi due criteri  (ricostituzione "matematica" delle perdite, se la terapia avviene per via parenterale; reintegrazione non in eccesso rispetto alle capacità di sintesi emoglobinica, se l'assunzione avviene per os) dovranno improntare la terapia.
Una terapia marziale efficace aumenta il livello di Hb di almeno 1 g/settimana Un controllo ematologico quindicinale può essere ragionevole per valutare l'efficacia della terapia. 
Altre avvertenze da tenere in considerazione sono: 

Vuoi citare questo contributo?
G. Leo. L'ANEMIA IPOCROMICA. Medico e Bambino pagine elettroniche 1999; 2(10) https://www.medicoebambino.com/?id=PR9910_10.html




La riproduzione senza autorizzazione vietata. Le informazioni di tipo sanitario contenute in questo sito Web sono rivolte a personale medico specializzato e non possono in alcun modo intendersi come riferite al singolo e sostitutive dell'atto medico. Per i casi personali si invita sempre a consultare il proprio medico curante. I contenuti di queste pagine sono soggetti a verifica continua; tuttavia sono sempre possibili errori e/o omissioni. Medico e Bambino non responsabile degli effetti derivanti dall'uso di queste informazioni.

Unauthorised copies are strictly forbidden. The medical information contained in the present web site is only addressed to specialized medical staff and cannot substitute any medical action. For personal cases we invite to consult one's GP. The contents of the pages are subject to continuous verifications; anyhow mistakes and/or omissions are always possible. Medico e Bambino is not liable for the effects deriving from an improper use of the information.