Rivista di formazione e di aggiornamento professionale del pediatra e del medico di base, realizzata in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri

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PEDIATRIA AMBULATORIALE E PEDIATRIA D'URGENZA


Repetita iuvant (… a far diagnosi)

Alessandra Quagliarella1, Viola Crescitelli1, Debora Sala2, Chiara Vimercati2
1Clinica Pediatrica, Ospedale San Gerardo Monza, Università di Milano Bicocca
2Clinica Pediatrica, Ospedale San Gerardo Monza, Fondazione MBBM


Indirizzo per corrispondenza: 
a.quagliarella@campus.unimib.it


N. è una ragazza di 14 aa con grave obesità (BMI 46). Giunge presso il nostro PS per episodio lipotimico e malessere insorti a scuola; all’EO riscontro di emisindrome destra, sguardo deviato a sinistra e disartria. La TC encefalo eseguita in urgenza mostra un’area focale a densità liquorale in sede fronto-opercolare sinistra, confermata alla RM; l’angio-RM evidenzia occlusione del ramo M1 dell’ACM sinistra. Per tale motivo N. viene sottoposta a trombectomia meccanica con completa ricanalizzazione del vaso e viene avviata terapia profilattica con EBPM e ASA. Al fine di indagare la causa dell’episodio ischemico, eseguiamo un ecocardiogramma trans-esofageo con riscontro di vegetazione mitralica sospetta per endocardite. È stata pertanto avviata terapia ev con ceftriaxone e vancomicina. Le indagini infettivologiche eseguite sono risultate tutte negative. A distanza di 10 giorni, secondo episodio ictale caratterizzato da parestesie formicolanti all’emisoma destro; alla TC encefalo evidenza di lesione ischemica parietale post-centrale sinistra. Per escludere la presenza di altri foci embolici, è stata eseguita TC torace-addome con riscontro di trombosi massiva della vena giugulare interna destra, pregressa sede di inserzione di CVC, della succlavia destra e ascellare destra, sede di inserzione di PICC. Per tale motivo è stata aumentata a dose scoagulante la terapia con EBPM e sospesa ASA. Lo screening trombofilico non ha documentato presenza di trombofilie genetiche o plasmatiche ma ha evidenziato un assetto pro-trombotico caratterizzato da aPTT corto e incremento di fibrinogeno e fattore di Von-Willebrand (> 300%). A distanza di un mese, nuovo episodio di cefalea sovraorbitaria e parestesie formicolanti all’emisoma destro. L’angio TC e la RM encefalo non hanno mostrato lesioni ischemiche recenti ma hanno evidenziato una dilatazione dell’arteria cerebrale media. La RM encefalo 3 tesla eseguita ad approfondimento diagnostico, ha confermato la presenza di lesione compatibile con aneurisma micotico e ha evidenziato numerose lesioni ischemiche pregresse compatibili con una genesi cardio-embolica. Al controllo ecocardiografico eseguito a 2 mesi di distanza dal primo episodio, abbiamo riscontrato una completa regressione della lesione mitralica.

Conclusioni
Sebbene lo stroke sia un evento raro in età pediatrica, è un’importante fonte di morbidità. A differenza dell’adulto, nel bambino le cause sono molteplici. L’identificazione dell’eziologia è fondamentale per prevenire il rischio di eventi trombo-embolici ricorrenti, come nel nostro caso.


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A. Quagliarella, V. Crescitelli, D. Sala, C. Vimercati Repetita iuvant (… a far diagnosi). Medico e Bambino pagine elettroniche 2019;22(26) https://www.medicoebambino.com/?id=PPT1907_660.html