Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Marzo 2000 - Volume III - numero 3
M&B Pagine Elettroniche
Pediatria per l'ospedale
Valutazione
e trattamento dei bambini con convulsioni febbrili
Le
convulsioni febbrili rappresentano ancor oggi uno dei principali
problemi per il pediatra di famiglia e per il pediatra ospedaliero,
non solo per la relativa frequenza con la quale esse si presentano,
ma anche per le numerose ripercussioni psicologiche che la loro
insorgenza in un piccolo bambino comporta per i genitori.
Due
recenti pareri dell'Accademia Americana di Pediatria
(Pediatrics 1996, 97:769-771 e Pediatrics 1999, 103,
1307-9) offrono l'occasione per ritornare sull'argomento.
A seconda
delle statistiche soffrono di convulsioni febbrili dal 2 al 5% di
tutti i bambini.
Viene
definita come convulsione febbrile semplice una "convulsione
generalizzata, della durata di meno di 15 minuti, che avvenga solo
una volta in un periodo di 24 ore in un bambino con febbre, che non
abbia segni d'infezione intracranica". Ne deriva che un
bambino che abbia in atto una meningite acuta febbrile, accompagnata
da convulsioni, non può essere diagnosticato come un bambino
che abbia una convulsione febbrile semplice, in quanto in lui la
convulsione trova una sua ragion d'essere nel processo flogistico a
carico delle meningi, con conseguente sofferenza dell'encefalo
sottostante.
Tutte le
convulsioni febbrili che non rispondano alla definizione sopra
riportata sono dette convulsioni febbrili complesse: esse sono
rappresentate da crisi che durino oltre i 15 minuti, che siano
asimmetriche o che si ripetano più volte nelle 24 ore.
Esami
emato-chimici e di laboratorio da eseguire in un bambino che ha
sofferto di convulsioni febbrili semplici
Un punto
di grande interesse nella pratica è quello riguardante gli
esami ai quali sottoporre il bambino dei primi anni che abbia la
prima convulsione febbrile semplice, sia per quanto riguarda
l'eventuale esecuzione della puntura lombare,
dell'elettroencefalogramma, di altre analisi di laboratorio o di
neuroimmagini.
Puntura
lombare: dopo la prima convulsione febbrile in un bambino al di
sotto dei 12 mesi, l'esecuzione di una puntura lombare deve essere
attentamente considerata, perché spesso i segni e i sintomi
clinici, associati a una meningite purulenta, possono essere minimi o
assenti (dal 30 al 50% dei lattanti), tanto più spesso quanto
più piccolo è il bambino. Ma anche in un bambino fra 12
e 18 mesi la puntura lombare deve essere ugualmente considerata,
perché in queste età della vita i sintomi e i segni
della meningite pur essendo presenti, possono essere sfumati. Nei
bambini in età superiore ai 18 mesi la frequenza dei segni e
dei sintomi meningei (rigidità del collo e i segni di Kernig e
di Brudzinski) è elevata. Nel caso il bambino in esame abbia
già ricevuto un trattamento antibiotico, il pediatra deve
ricordare che il trattamento può mascherare i segni e i
sintomi della meningite, per cui l'esecuzione di una puntura
lombare deve essere comunque considerata.
In
pratica il pediatra di famiglia, di fronte a un bambino con la prima
manifestazione di convulsione febbrile semplice, non può
esimersi dall'inviarlo in Ospedale, dove verrà posto in
osservazione per decidere sul da farsi. In effetti i genitori di
fronte al proprio figlio in convulsioni generalizzate decidono in
tempi brevi di portarlo immediatamente in Ospedale, spesso, per
l'urgenza, senza avvertire il pediatra di famiglia, se non dopo
aver raggiunto l'ospedale. Per le seconde o le successive
convulsioni il discorso è ovviamente diverso, per cui i
genitori e il Pediatra di famiglia sono più inclini a
trattenere il bambino a domicilio.
Sull'esecuzione
dell'elettroencefalografia in un bambino neurologicamente
sano che abbia presentato una prima convulsione febbrile, c'è
ormai un accordo generale sul non eseguirlo. La letteratura ha messo
in evidenza che, anche se i bambini che abbiano avuto una convulsione
febbrile semplice possano avere reperti EEG anormali, essi non sono
affatto correlati né con la possibilità di ricadute né
tanto meno con lo sviluppo futuro di un'epilessia. In linea
generale un EEG in uno di questi bambini crea più confusione
che chiarezza.
Ugualmente
in un bambino con convulsioni febbrili semplici non è
necessario vengano eseguiti esami del sangue, quali
elettroliti del siero, calcemia, fosforemia, magnesiemia, conta dei
globuli bianchi o valutazione della glicemia. E' ovvio che un
bambino che presenti anche vomito ripetuto o diarrea profusa debba
essere studiato da un punto di vista elettrolitico o della glicemia,
ma indipendentemente dal fatto che egli abbia o meno sofferto di una
crisi convulsiva. Va ricordato a questo proposito che la convulsione
è una particolare risposta alla febbre, non che essa è
la causa della febbre. La valutazione della convulsione non comprende
quindi gli studi ematologici, ma deve comprendere l'identificazione
della causa delle febbre.
Nessuna
delle neuroimmagini (RM, TC o altro) deve essere eseguita per
la valutazione routinaria di un bambino che presenti una convulsione
febbrile semplice. L'esecuzione di questo tipo di indagini niente
viene ad aggiungere al chiarimento diagnostico di un bambino con
convulsioni febbrili semplici.
Valutazione
e trattamento, immediato e a distanza, di un bambino con convulsioni
febbrili semplici
Se ci si
basa sul rapporto rischio/beneficio dei diversi tipi di farmaci,
usati per la prevenzione delle ricadute di convulsioni febbrili
semplici (CFS) non viene raccomandato né un trattamento
continuo, né un trattamento intermittente, anche quando il
bambino abbia presentato più di un attacco di CFS. Poiché
molto spesso l'insorgenza di un attacco di CFS determina nei genitori
e spesso anche nei fratelli uno stato continuo di ansia, vengono
consigliati in questi casi una appropriata informazione/educazione ed
eventualmente un supporto psicologico per combattere le emozioni.
Per una
corretta informazione le prime notizie da comunicare sono quelle che
riguardano la percentuale di ricadute a distanza dalla prima crisi:
- i
bambini che abbiano meno di 12 mesi al momento del primo attacco di
CFS hanno circa il 50% di possibilità di presentare in seguito
attacchi convulsivi febbrili ricorrenti
- i
bambini che abbiano oltre i 12 mesi, al momento del primo attacco di
CFS, hanno circa il 30% di possibilità di presentare una
seconda CFS
- di
quelli che hanno oltre i 12 mesi, al momento del primo attacco e che
presentano un secondo attacco, il 50% ha la possibilità di
presentare almeno un'altra ricaduta.
D'altra
parte bisogna comunicare ai genitori che le CFS non hanno alcun punto
di contatto, se non l'attacco in se stesso, con l'epilessia: questa
conoscenza è d'importanza elevata per i genitori, perché
l'epilessia evoca nella loro mente fantasmi e paure, che sono stati
loro tramandati nelle famiglie. Fondamentalmente un bambino che abbia
sofferto di CFS ha solo un minimo maggior rischio di presentare
epilessia, in confronto a quello esistente nella popolazione in
generale: ha un rischio cioè del 2% contro quello
dell'1% della popolazione.
I bambini
a maggior rischio, cioè quelli che hanno numerose CFS e che
hanno in famiglia una storia positiva per l'epilessia presentano
anch'essi un rischio lievemente aumentato di presentare convulsioni
generalizzate prima dei 25 anni: un rischio che è stato
calcolato intorno al 2,5%.
D'altra
parte nessun studio ha dimostrato che il trattamento delle CFS possa
prevenire lo sviluppo tardivo dell'epilessia. Inoltre non c'è
nessuna prova che la CFS determini un danno strutturale al cervello o
che i bambini con CFS abbiano un maggior rischio di presentare un
abbassamento delle funzioni cognitive.
Sebbene
non ci siano prove che farmaci anticonvulsivanti prevengano lo
sviluppo di epilessia nei bambini con CFS, va anche detto che alcuni
di essi, quando somministrati di continuo, hanno dimostrato di essere
in grado di prevenire lo sviluppo di convulsioni febbrili ricorrenti:
- ilfenobarbital, quando somministrato giornalmente in dose
sufficiente per raggiungere livelli ematici di almeno 15 mg/mL, può
prevenire le ricadute di CFS nel 90% dei casi. Tuttavia gli effetti
collaterali del fenobarbital comprendono problemi comportamentali e
reazioni da ipersensibilità.
- anchel'acido valproico sembra essere efficace nel prevenire le
ricorrenze di CFS, ma il suo uso è gravato da importanti
effetti collaterali, che comprendono anche alcuni casi di morte per
epatotossicità, specialmente nei bambini più piccoli,
trombocitopenia, perdite o guadagni in peso, disturbi
gastrointestinali e pancreatite.
- lacarbamazepina e la fenitoina non sono invece efficaci
nei prevenire le ricadute di CFS.
Si
può quindi concludere per i farmaci da usare continuativamente
che sia il fenobarbital che l'acido valproico sono sì capaci
di ridurre le ricadute di CFS nel 90% dei casi, ma sono gravati da
tali effetti collaterali che il loro uso non appare affatto
giustificato.
Ma le CFS
possono essere prevenute anche con trattamenti intermittenti,
usando farmaci somministrabili per via orale.
E' ormai
accertato che i farmaci antifebbrili, usati da soli, senza
anticonvulsivanti, sono inefficaci per prevenire le ricadute di CFS.
Ildiazepam, quando dato all'inizio delle febbre, si è
dimostrato utile nella prevenzione delle ricadute di CFS; tuttavia da
studi accurati è stato riscontrato che il bambino talora può
avere la SCI, prima che insorga la febbre e quindi prima che i
genitori siano in grado di rilevare una situazione di rischio, tanto
da somministrare preventivamente il diazepam. Per superare questa
difficoltà, alcuni autori hanno consigliato di approfittare
del fatto che alcuni bambini, già prima di 24-48 ore
dell'inizio della febbre, mostrano un qualche sintomo o segno, che
dimostra il proprio stato di disagio, per trovarsi nello stadio
dell'incubazione (rifiuto dei cibi, irrequietezza, sonnolenza,
ricomparsa di un episodio di enuresi, dopo mesi di controllo, altre
diverse manifestazioni), che alcune madri particolarmente sensibile
sono in grado di rilevare. Con la somministrazione del diazepam un
giorno o due giorni prima dell'inizio della febbre, è
possibile avere un attività preventiva intorno all'80%.
Ma anche
il diazepam si associa a effetti collaterali: letargia, sonnolenza e
atassia. Più grave il fatto che la sedazione, associata a
diazepam, può mascherare i segni di un'infezione del sistema
nervoso centrale.
Poiché,
come abbiamo visto, il trattamento con anticonvulsivanti non previene
lo sviluppo dell'epilessia, lo scopo del trattamento è
soprattutto quello di prevenire le convulsioni febbrili ricorrenti.
Tuttavia, poiché queste convulsioni sono considerate come
assolutamente benigne, con un rischio bassissimo per il singolo
bambino, deve essere chiaro che ogni trattamento che venga
raccomandato deve essere privo di effetti collaterali, deve essere di
basso costo e necessariamente deve essere molto efficace. Impostato
così il problema la Commissione dell'Accademia Americana di
Pediatria ha considerato che i potenziali effetti collaterali sia
della terapia continuativa che di quella intermittente sono tali da
superare i benefici.
Rimane il
problema di quelle famiglie per le quali le SCI rappresentano eventi
estremamente paurosi, per cui si rende necessario un supporto
psicologico per alleviarne lo stato continuo di angoscia. Per queste
stessa famiglie il pediatra può ritenere opportuna la
prescrizione del diazepam intermittente per bocca allo scopo di
tentare di ridurre l'insorgenza di ripresa acuta delle SCI,
soprattutto quando ci si trovi di fronte a famiglie che siano in
grado di avvertire i segni premonitori della febbre.
Bibliografia
Committee
on Quality Improvement, Subcommittee on Febrile Seizure - The
long-term treatment of the child with simple febrile seizueres -Pediatrics 103, 1307-9, 1999
Duffner
PK, Baumann RJ - A synopsis of the American Academy of Pediatrics'
practice parameters on the evaluation and treatment of children with
febrile seizure - Pediatr Rev 20, 285-7, 1999
Provisional
Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Febrile Seizure,
Practice parameter - The neurodiagnositc evaluation of the child with
a first simple febrile seizure - Pediatrics 97, 769-71, 1996
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