Un bambino di 5 anni si presenta con febbre da una settimana, che non risponde a un trattamento con amoxicilina, conservando uno stato generale buono, ma con la presenza di epatosplenomegalia che, nel giro di una settimana, raggiunge i 4 cm. (e che crescerà ancora). 

Hb 8g/dL, GB 3,500 (N 35%, L 60%, M 5%), PLT 88.000, VES 96, CRP 4,5%mL; TGO 38, TGP 56, gammaGT11; Mono test negativo, Mantoux negativa, sierologia per tifo e brucella negativi, midollo senza segni di infiltrazione blastica .

La febbre scompare in trattamento steroideo , per riprendere immediatamente (2 volte) alla sospensione della terapia e si mantiene per più di 10 gg.

Esaurite le diagnosi di prima battuta (Mononucleosi, sindrome mononucleosica, tubercolosi, brucellosi, leucemia), quali sono le ipotesi che restano e gli esami che possono contribuire alla diagnosi?

Si sono rivelati essenziali esami che non erano stati chiesti in maniera mirata: il dosaggio delle IgG (3050 mg/dL) molto suggestivo, assieme al resto, di Leishmaniosi e la individuazione delleLeishmaniae nel midollo, trovate all'esame bioptico.

L'effetto rapido e risolutivo della nuova terapia con Ambisome. Alcuni richiami ai trabochetti diagnostici. 

Filippo C. , 4 anni, storia precedente negativa.

4 gg. di febbre sui 38°; terapia antipiretica.

Visita pediatrica, non obbiettività significativa. Amoxicillina 5O mg/kg/die. Nessun effetto, temperatura febbrile in salita (38°-39°C), specie notturna. Non malessere.

Al 10° giorno di febbre il quadro clinico si è modificato: nulla a carico delle vie respiratorie e del cuore; è comparsa però una splenomegalia importante (4 cm.); anche il fegato è ingrossato (5 cm.) e forse indurito; non linfoadenopatia periferica; vengono fatti alcuni esami:

Hb 8g/dL, GB 3.5OO (N35% EO%L6O%M5%), PLT 88.OOO, VES 96, CRP 4,5 mg/dL, TGO 38, TGP 58.

Il problema è, naturalmente, prima di tutto diagnostico. Cosa pensate che possa avere? Avreste fatto altri esami?

Il pediatra ha pensato di ricoverare il bambino. Giusto. Febbre non spiegata da 10 gg.; preoccupanti modificazioni ematologiche.

IN OSPEDALE (siamo all' 11° giorno) l'esame emocromocitometrico conferma i dati del primo esame (anemia, piastrinopenia, neutropenia). In aggiunta si documenta la presenza (2O%) di cellule di Downey tipo I, II, III, in circolo, indicate come LUC alla conta elettronica, una moderata reticolocitosi (2,2%), un aumento di LDH (87O) senza aumento del rapporto tra H1 e H3.

Si pensa (febbre, splenomegalia) alla mononucleosi. Stanno contro il quadro ematologico (ma una piastrinopenia e, più raramente, una neutropenia autoimmuni possono essere presenti) e l'assenza di angina. L'altra ipotesi è quella della leucemia (splenomegalia, neutropenia, piastrinopenia) anche se, in una forma sistemica, la splenomegalia si dovrebbe associare a una pur modesta linfoadenopatia. Molto più deboli (febbre da 10 gg. non spiegata) sono le ipotesi di una tubercolosi (perchè l'epatosplenomegalia?), di una bartonellosi, di una infezione da Parvovirus B19 (anemia, neutropenia, piastrinopenia).

Si eseguono comunque un Mono-test (negativo), una Mantoux (negativa), un'emocultura (negativa) un puntato midollare che mostra una cellularità adeguata, con un moderato eccesso di cellule reticoloendoteliali mature con atteggiamenti di fagocitosi, ma senza infiltrazione blastica, un dosaggio degli anticorpi IgG e IgM per la Bartonella (negativi), e una ecografia epatosplenica, non contributiva, per la ricerca di eventuali granulomi da Bartonella. Il bambino fa un'epistassi che preoccupa un po'; ma, a parte la moderata piastrinopenia, non sono presenti turbe dell'emostasi.

Come procedereste? A che tipo di malattia pensate? Avreste altri esami da proporre? Oppure proponete un trattamento ex-adjuvantibus?

Le giornate successive (12°,13°), passate in attesa degli esami non portano a rilievi significativi. La febbre persiste, a puntate; la CRP diminuisce (2,5 mg/dL); il quadro ematologico resta stazionario o in lieve peggioramento (Hb 7,5) B3100, N21%, EO%, L79%, M4%, LUC6%, il test di Coombs è negativo. Il bambino sta benino; e si pensa di rimandarlo a casa, con l'ipotesi provvisoria di una mononucleosi infettiva o di una sindrome mononucleosica da CMV o da altro virus, in attesa di guarigione o di illuminazione, e della risposta di altri esami sierologici (per EBV, per HIV, per CMV, per tifo e brucella).

A CASA, si sfebbra per un giorno, poi la temperatura riprende. Il pediatra, dopo averlo visitato senza nuovi riscontri e dopo averci risentiti al telefono, tenta un trattamento corticosteroideo breve (prednisone 1 mg/kg). Il bambino si sfebbra, ma dopo la sospensione del prednisone la temperatura si rialza, alla ripresa del prednisone, si sfebbra nuovamente. Sono passati 16 giorni dall'inizio della malattia, e 6 gg. dal primo ricovero. Il piccolo rientra per un controllo; è pallido; la milza è cresciuta ancora di volume (6 cm. dall'arcata).

IN OSPEDALE, al 17°giorno:

Hb 7,3 g/dL, GB2600, N8%, EO%, L77%, M5%, LUC10%, PLT 108.000; IgG 3200 mg/dL, IgA 340mg/dL; IgM 290 mg/dL; TGO60, TGP65; Gamma GT11; Trigliceridi 862 mg/dL. Proteine totali 6,3 g/dL Alb 34% alfa11% beta12% gamma43%. RX torcace negativa. Gli esami sierologici fatti in precedenza sono risultati negativi.

Si sospende la terapia steroidea e la febbre ritorna.

In sintesi: 

C'è spazio per nuove ipotesi diagnostiche; anzi ne corre l'obbligo. A cosa pensate? 

In Clinica si è pensato a 4 diagnosi possibili: 1° una artrite reumatoide giovanile sistemica (febbre senza obbiettività, risposta alla terapia steroidea: ma gli esami della flogosi, in particolare la CRP, sono troppo poco mossi, di regola, nella ARG sistemica c'è neutrofilia e piastrinosi, mentre qui la neutropenia è sempre più importante e la piastrinopenia si mantiene); 2° un'altra patologia autoimmune, (p.e. una vasculite profonda, difficile da escludere, difficile da dimostrare, difficile da sospettare in assenza di segni urinari); 3° una istiocitosi X (la splenomegalia, la citopenia, la ipoalbuminemia, la iperlipidemia, l'aumento delle LDH ci stanno; ma c'è una ipergammaglobulinemia che non ci dovrebbe essere); 4° una istiocitosi virus-associata, anche in funzione del reperto midollare (istiociti con emofagocitosi) del primo ricovero.

Avete altre ipotesi da aggiungere? avete esami o altri interventi da suggerire? 

Si somministra una dose di gamma globuline per vena (2 g/kg) in considerazione dell'ipotesi diagnostica numero 2, senza biopsia midollare: è più netto l'eccesso di cellule reticolo-endoteliali in atteggiamento macrofagico; non si osservano cellule blastiche. Il materiale bioptico viene inviato all'Istituto di Anatomia Patologica di Pavia, per una diagnosi istologica eventualmente in microscopia elettronica (per il riconoscimento dei granuli Birbeck, tipici della istiocitosi X).

Siamo sicuri che molti di voi ci sono arrivati, semplicemente in base ai dati riportati nella sintesi: una splenomegalia con neutropenia, ipoalbuminemia e ipergammaglobulinemia è una Leishmaniosi, quasi senza altre ipotesi alternative.

Come lo abbiamo saputo? Dal reperto dei colleghi di Pavia che hanno riconosciuto le Leishmaniae negli istiociti.

Come non ci abbiamo pensato? Perchè a Trieste di Leishmaniosi se ne vedono poche (3 in trent'anni).

Come mai non abbiamo visto noi stessi le Leishmaniae? forse per l'eccesso di specializzazione (il midollo lo guardano gli ematologi); certamente perchè non le abbiamo cercate, perchè abbiamo guardato gli istociti con occhi ciechi (le Leishmaniae sono numerose, ben riconoscibili, visibilissime).

Il bambino non aveva viaggiato recentemente. Questo è abbastanza strano, perchè la Leishmaniosi è una malattia endemica ma non esiste nell'Italia settentrionale.

E cosa si fa? La terapia, da quest'anno, è facilissima: 5 giorni di trattamento ambulatoriale con Amfotericina B in liposomi (Ambisome).

Sfebbramento immediato, guarigione garantita.

Il contributo è modesto: ricordare la sindrome splenomegalia-neutropenia-ipergammaglobulinemia (può sempre succedere). Ricordare la nuova terapia anti-Leishmania, con l'Ambisome; semplice e efficace. Ricordare l'utilizzo degli isoenzimi di fronte all'aumento non spiegato di un enzima (per lo LDH, un aumento della frazione H3 suggerisce il linfoma).