Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
M&B Pagine Elettroniche
Contributi Originali - Casi contributivi
Una
splenomegalia febbrile con neutropenia
Clinica
Pediatrica dell'Università di Trieste, IRCCS "Burlo
Garofolo"
Il
caso
Un
bambino di 5 anni si presenta con febbre da una settimana, che non
risponde a un trattamento con amoxicilina, conservando uno stato
generale buono, ma con la presenza di epatosplenomegalia che, nel
giro di una settimana, raggiunge i 4 cm. (e che crescerà
ancora).
Hb 8g/dL,
GB 3,500 (N 35%, L 60%, M 5%), PLT 88.000, VES 96, CRP 4,5%mL; TGO
38, TGP 56, gammaGT11; Mono test negativo, Mantoux negativa,
sierologia per tifo e brucella negativi, midollo senza segni di
infiltrazione blastica .
La febbre
scompare in trattamento steroideo , per riprendere immediatamente (2
volte) alla sospensione della terapia e si mantiene per più di
10 gg.
Il
Problema
Esaurite
le diagnosi di prima battuta (Mononucleosi, sindrome mononucleosica,
tubercolosi, brucellosi, leucemia), quali sono le ipotesi che restano
e gli esami che possono contribuire alla diagnosi?
La
soluzione
Si sono
rivelati essenziali esami che non erano stati chiesti in maniera
mirata: il dosaggio delle IgG (3050 mg/dL) molto suggestivo, assieme
al resto, di Leishmaniosi e la individuazione delleLeishmaniae nel midollo, trovate all'esame bioptico.
Il
contributo
L'effetto
rapido e risolutivo della nuova terapia con Ambisome. Alcuni richiami
ai trabochetti diagnostici.
Articolo
Il
caso
Filippo
C. , 4 anni, storia precedente negativa.
4 gg. di
febbre sui 38°; terapia antipiretica.
Visita
pediatrica, non obbiettività significativa. Amoxicillina 5O
mg/kg/die. Nessun effetto, temperatura febbrile in salita (38°-39°C),
specie notturna. Non malessere.
Al 10°
giorno di febbre il quadro clinico si è modificato: nulla a
carico delle vie respiratorie e del cuore; è comparsa però
una splenomegalia importante (4 cm.); anche il fegato è
ingrossato (5 cm.) e forse indurito; non linfoadenopatia periferica;
vengono fatti alcuni esami:
Hb 8g/dL,
GB 3.5OO (N35% EO%L6O%M5%), PLT 88.OOO, VES 96, CRP 4,5 mg/dL, TGO
38, TGP 58.
Il
problema
Il
problema è, naturalmente, prima di tutto diagnostico. Cosa
pensate che possa avere? Avreste fatto altri esami?
Il
pediatra ha pensato di ricoverare il bambino. Giusto. Febbre non
spiegata da 10 gg.; preoccupanti modificazioni ematologiche.
IN
OSPEDALE (siamo all' 11° giorno) l'esame emocromocitometrico
conferma i dati del primo esame (anemia, piastrinopenia,
neutropenia). In aggiunta si documenta la presenza (2O%) di cellule
di Downey tipo I, II, III, in circolo, indicate come LUC alla conta
elettronica, una moderata reticolocitosi (2,2%), un aumento di LDH
(87O) senza aumento del rapporto tra H1 e H3.
Si pensa
(febbre, splenomegalia) alla mononucleosi. Stanno contro il quadro
ematologico (ma una piastrinopenia e, più raramente, una
neutropenia autoimmuni possono essere presenti) e l'assenza di
angina. L'altra ipotesi è quella della leucemia
(splenomegalia, neutropenia, piastrinopenia) anche se, in una forma
sistemica, la splenomegalia si dovrebbe associare a una pur modesta
linfoadenopatia. Molto più deboli (febbre da 10 gg. non
spiegata) sono le ipotesi di una tubercolosi (perchè
l'epatosplenomegalia?), di una bartonellosi, di una infezione da
Parvovirus B19 (anemia, neutropenia, piastrinopenia).
Si
eseguono comunque un Mono-test (negativo), una Mantoux (negativa),
un'emocultura (negativa) un puntato midollare che mostra una
cellularità adeguata, con un moderato eccesso di cellule
reticoloendoteliali mature con atteggiamenti di fagocitosi, ma senza
infiltrazione blastica, un dosaggio degli anticorpi IgG e IgM per la
Bartonella (negativi), e una ecografia epatosplenica, non
contributiva, per la ricerca di eventuali granulomi da Bartonella. Il
bambino fa un'epistassi che preoccupa un po'; ma, a parte la moderata
piastrinopenia, non sono presenti turbe dell'emostasi.
L'evoluzione
del problema
Come
procedereste? A che tipo di malattia pensate? Avreste altri esami da
proporre? Oppure proponete un trattamento ex-adjuvantibus?
Le
giornate successive (12°,13°), passate in attesa degli esami
non portano a rilievi significativi. La febbre persiste, a puntate;
la CRP diminuisce (2,5 mg/dL); il quadro ematologico resta
stazionario o in lieve peggioramento (Hb 7,5) B3100, N21%, EO%, L79%,
M4%, LUC6%, il test di Coombs è negativo. Il bambino sta
benino; e si pensa di rimandarlo a casa, con l'ipotesi provvisoria di
una mononucleosi infettiva o di una sindrome mononucleosica da CMV o
da altro virus, in attesa di guarigione o di illuminazione, e della
risposta di altri esami sierologici (per EBV, per HIV, per CMV, per
tifo e brucella).
A CASA,
si sfebbra per un giorno, poi la temperatura riprende. Il pediatra,
dopo averlo visitato senza nuovi riscontri e dopo averci risentiti al
telefono, tenta un trattamento corticosteroideo breve (prednisone 1
mg/kg). Il bambino si sfebbra, ma dopo la sospensione del prednisone
la temperatura si rialza, alla ripresa del prednisone, si sfebbra
nuovamente. Sono passati 16 giorni dall'inizio della malattia, e 6
gg. dal primo ricovero. Il piccolo rientra per un controllo; è
pallido; la milza è cresciuta ancora di volume (6 cm.
dall'arcata).
IN
OSPEDALE, al 17°giorno:
Hb 7,3
g/dL, GB2600, N8%, EO%, L77%, M5%, LUC10%, PLT 108.000; IgG
3200 mg/dL, IgA 340mg/dL; IgM 290 mg/dL; TGO60, TGP65;
Gamma GT11; Trigliceridi 862 mg/dL. Proteine totali 6,3 g/dL Alb 34%
alfa11% beta12% gamma43%. RX torcace negativa. Gli esami
sierologici fatti in precedenza sono risultati negativi.
Si
sospende la terapia steroidea e la febbre ritorna.
In
sintesi:
- Febbre da 17 giorni, che cede a un trattamento steroideo poco impegnativo e che riprende lla sospensione.
- Epatosplenomegalia con ecografia negativa.
- Neutropenia importante, piastrinopenia moderata.
- Ipergammaglobulinemia con ipoalbuminemia e ipertrigliceridemia.
- Negatività degli esami per infezioni virali e batteriche comuni e meno comuni.
C'è
spazio per nuove ipotesi diagnostiche; anzi ne corre l'obbligo. A
cosa pensate?
In
Clinica si è pensato a 4 diagnosi possibili: 1° una
artrite reumatoide giovanile sistemica (febbre senza obbiettività,
risposta alla terapia steroidea: ma gli esami della flogosi, in
particolare la CRP, sono troppo poco mossi, di regola, nella ARG
sistemica c'è neutrofilia e piastrinosi, mentre qui la
neutropenia è sempre più importante e la piastrinopenia
si mantiene); 2° un'altra patologia autoimmune, (p.e. una
vasculite profonda, difficile da escludere, difficile da dimostrare,
difficile da sospettare in assenza di segni urinari); 3° una
istiocitosi X (la splenomegalia, la citopenia, la ipoalbuminemia, la
iperlipidemia, l'aumento delle LDH ci stanno; ma c'è una
ipergammaglobulinemia che non ci dovrebbe essere); 4° una
istiocitosi virus-associata, anche in funzione del reperto midollare
(istiociti con emofagocitosi) del primo ricovero.
Avete
altre ipotesi da aggiungere? avete esami o altri interventi da
suggerire?
Si
somministra una dose di gamma globuline per vena (2 g/kg) in
considerazione dell'ipotesi diagnostica numero 2, senza biopsia
midollare: è più netto l'eccesso di cellule
reticolo-endoteliali in atteggiamento macrofagico; non si osservano
cellule blastiche. Il materiale bioptico viene inviato all'Istituto
di Anatomia Patologica di Pavia, per una diagnosi istologica
eventualmente in microscopia elettronica (per il riconoscimento dei
granuli Birbeck, tipici della istiocitosi X).
La
soluzione
Siamo
sicuri che molti di voi ci sono arrivati, semplicemente in base ai
dati riportati nella sintesi: una splenomegalia con neutropenia,
ipoalbuminemia e ipergammaglobulinemia è una Leishmaniosi,
quasi senza altre ipotesi alternative.
Come
lo abbiamo saputo? Dal reperto dei colleghi di Pavia che hanno
riconosciuto le Leishmaniae negli istiociti.
Come
non ci abbiamo pensato? Perchè a Trieste di Leishmaniosi
se ne vedono poche (3 in trent'anni).
Come
mai non abbiamo visto noi stessi le Leishmaniae? forse per
l'eccesso di specializzazione (il midollo lo guardano gli ematologi);
certamente perchè non le abbiamo cercate, perchè
abbiamo guardato gli istociti con occhi ciechi (le Leishmaniae
sono numerose, ben riconoscibili, visibilissime).
Il
bambino non aveva viaggiato recentemente. Questo è abbastanza
strano, perchè la Leishmaniosi è una malattia endemica
ma non esiste nell'Italia settentrionale.
E cosa si
fa? La terapia, da quest'anno, è facilissima: 5 giorni di
trattamento ambulatoriale con Amfotericina B in liposomi (Ambisome).
Sfebbramento
immediato, guarigione garantita.
Il
contributo
Il
contributo è modesto: ricordare la sindrome
splenomegalia-neutropenia-ipergammaglobulinemia (può sempre
succedere). Ricordare la nuova terapia anti-Leishmania, con
l'Ambisome; semplice e efficace. Ricordare l'utilizzo degli isoenzimi
di fronte all'aumento non spiegato di un enzima (per lo LDH, un
aumento della frazione H3 suggerisce il linfoma).
Vuoi citare questo contributo?