Forme e modi della terapia inalatoria
L’articolo della "Prof" (in area Emiliana qualunque pediatra sa che "la Professoressa" o, più semplicemente, "la Prof" senza altre specificazioni sta per Battistini) comparso nel Focus di dicembre relativo alla terapia dell’asma, parlando bene del distanziatore trascura l’inalazione diretta del salbutamolo al bisogno da parte del bambino grandicello/adolescente (cui lo spacer viene a noia).

In questa ultima evenienza, proprio per facilitare la compliance (senza aspettare che sia il ragazzo stesso a farlo e magari a farlo male), credo sia bene raccomandare, nella pratica corrente, questa modalità, verificando ai controlli che l’inalazione sia ben fatta (=niente sbuffi), escludendo al massimo quei pazienti (molto pochi) che hanno crisi molto gravi (gli si può raccomandare tuttavia che, quando non riescono più a inalare dalla bomboletta, è il caso che impieghino lo spacer).

Da qualche anno le formulazioni di BDP-HFA (che al momento hanno un’indicazione formale dai 18 anni in su), consentendo dosi circa dimezzate proprio perché penetrano meglio e hanno minor effetto balistico, rendono superflua prima la camera d’espansione. In egual modo, sempre nel medesimo articolo, viene criticato l'utilizzo delle polveri, enfatizzando la potenziale confusione con la terapia al bisogno.

Un ragazzo grandicello, a cui il medico curante spieghi e periodicamente ripeta i concetti più importanti, conosce bene la differenza tra una terapia di fondo e, al bisogno, tra un turbohaler da fare mattina e/o sera (quindi da lasciare a casa o meglio in camera dove non c’è umidità e non si è neppure troppo lontani dal bagno dove vanno fatti i gargarismi), e un salbutamolo da portare con sé senza un distanziatore (che di solito non si ha piacere di mostrare).

I turbohaler contenenti budesonide e formoterolo(associazione non esistente in formulazione spray), utilizzabili già adesso nelle varianti “mite” dai 6 anni, a partire da questa età, vanno viceversa incoraggiati; inoltre, per una quota di ragazzi asmatici, potrebbero essere considerati come rimedi unici, in barba al dogma della doppia terapia di fondo/al bisogno, modalità non realizzabile con le formulazioni diskus correnti. Queste ultime, in associazione allo steroide più discusso (come “la prof” definisce il fluticasone), contengono un broncodilatatore a lento avvio, due caratteristiche che potrebbero presto renderle obsolete (anche come spray).

Insomma, non creiamo dei bamboccioni dell’asma e incoraggiamo i nostri bambini asmatici a passare a modalità adulte di inalazione qualora ciò sia fattibile.

Cocludo dicendo che, in merito alla terapia ospedaliera prevalentemente aerosolica, ai miei asmatici raccomando a voce e per iscritto di portare bombolette e distanziatore, non solo quando vengono da me ma anche se dovessero avere la necessità di andare in Pronto Soccorso, sperando che questo induca al trattamento dell’episodio acuto con modalità spray (questa volta) distanziato.

Dimenticavo: nell’articolo non viene dato risalto all’inconveniente più grosso dei distanziatori ovvero il costo elevato (Daniele Radzik peraltro nel suo contributo ne elenca modelli e costi), che dovremmo moltiplicare per quanto, se vogliamo avere un aggeggio efficiente visto che le ditte produttrici dicono che va sostituito ogni 6-12 mesi (di questo Radzik non parla)?

Giuseppe Boschi
PLS Quattrocastella(RE)



mercoled�, 6 Febbraio 2008, ore 19:48


Egregio dott. Boschi,

ho letto con interesse la sua lettera relativa all'articolo sulla terapia inalatoria e mi permetto di risponderle per la parte che mi riguarda. Non sono d'accordo quando Lei suggerisce di utilizzare nel bambino più grande il salbutamolo con lo spray da solo, senza il distanziatore: le Linee Guida Britanniche SIGN-BTS(1), note per il loro rigore metodologico, affermano che "i bambini e gli adulti con riacutizzazioni d'asma lieve e moderata dovrebbero essere trattati con un pMDI + lo spacer, con dosi modulate in base alla risposta clinica".

Questa affermazione viene accompagnata, proprio per tutta la fascia di età pediatrica oltre i 2 anni (e anche per l’adulto), da un grado di raccomandazione A, la massima possibile, perché derivata da Studi Clinici Randomizzati di elevata qualità. Uno studio osservazionale ben condotto(2) ha anche dimostrato, ad ulteriore supporto, che la proporzione di pazienti che, istruiti all'uso, non compiono nessun errore nella tecnica inalatoria è quasi il doppio quando si utilizza lo spray con il distanziatore o il DPI, rispetto al solo pMDI. Per quanto riguarda la manutenzione, le già ricordate Linee Guida(1) consigliano di sostituire la camera di espansione al massimo dopo 12 mesi, ma naturalmente questo intervallo di tempo è variabile in base a quanto e come l'apparecchio viene usato. Se si considera che il costo di un buon nebulizzatore pneumatico è di circa 3-4 volte quello di un buon spaziatore, ritengo quest'ultimo ancora non inferiore al primo dal punto di vista del rapporto costi/beneficio.

Cordiali saluti
Daniele Radzik

1. British Guideline on the management of asthma ed 2007 www.ac.uk/guidelines/63/index.html.
2. Brocklebank D, Ram F, Wright J. Comparison of the effectiveness of inhaler devices in asthma and chronic obstructive airways disease: a systematic review of the literature. Health Technology Assess 2001;5;1-149.


venerd�, 8 Febbraio 2008, ore 15:25