Valutazione
dell'obesità in età pediatrica: esperienza di un gruppo
di pediatri di famiglia di Palermo
Dante
Ferrara, Biagio Amoroso, Caterina Amoroso, Alba Barresi, Francesco
Cangemi, Cristina D'Andrea,
Antonina
Lo Cascio1, Giulia Papa D'Amico, Michele Pipia, Giuseppe
Primavera, Antonino Re2, Benedetto Rinaudo,
Vincenzo
Sannasardo, Angelo Spataro, Saverio Teresi3
ACP
Trinacria, Palermo
1Pediatra
di Famiglia Asl N. 6, Palermo
2Servizio
di Radiologia Ospedale Dei Bambini, Palermo
3Servizio
di Patologia Clinica Ospedale Dei Bambini-Arnas, Palermo
PAEDIATRIC
OBESITY: A SURVEY AMONG FAMILY PAEDIATRICIANS IN PALERMO
Key
words
Childhood
obesity, Complications, Management, Family paediatricians
Summary
We
have studied 92 with overweight (BMI between 22 and 25) children
and adolescents or obese (BMI >25) referring to the 13 family
paediatricians of Palermo. The aim of the study was to estimate
the effectiveness of the interventions in the management of
obesity and in the prevention of its risks. In our patients the
most frequent health complications of obesity were: hepatic
steatosis of medium-serious degree (33%), reduced oral glucose
tolerance (17%), hypertension (13%), metabolic syndrome (10%).
Less of 25% of our patients has completed the follow-up and all
of them return to the initial BMI after 6 months. |
|
|
Negli
ultimi anni si è assistito a un aumento dell'obesità
in tutte le fasce di età. Circa il 7% della popolazione
mondiale è obesa e la percentuale dei soggetti in sovrappeso
è 2-3 volte maggiore. In Europa negli ultimi anni si è
riscontrato un incremento della percentuale degli obesi del 40%. In
Inghilterra nell'ultimo decennio, in bambini di età
prescolare con BMI >85 e >95 centile, l'aumento dell'obesità
è stato rispettivamente del 60% e del 70%(1). In Italia il
dato di prevalenza generale è del 15-20%, sino ad arrivare
nelle Regioni del Centro-Sud al 30-35%(2,3). Dal 1994 al 1999 gli
obesi sono aumentati del 25%. In USA l'obesità è una
vera piaga sociale: 1 statunitense su 4 ne è affetto e i
tentativi di risolvere tale problema stanno fallendo miseramente!(4).
Scopo dello studio è stato di valutare l'efficacia degli
interventi del Pediatra di Famiglia (PdF) nella gestione dei pazienti
con sovrappeso o obesità e nella prevenzione dei rischi legati
a queste condizioni.
Lo studio
è stato condotto nel 2003, in un arco di tempo di 6 mesi, da
13 PdF di Palermo, che hanno arruolato tutti i pazienti in sovrappeso
(BMI tra 22-25) o obesi (BMI >25), tra tutti quelli che
giornalmente si presentavano alla loro osservazione. Alla prima
visita è stata compilata una scheda clinica nella quale erano
riportati:
dati
anagrafici
peso
alla nascita
tipo di
allattamento e modalità del divezzamento
sviluppo
staturo-ponderale e psicomotorio
familiarità
per malattie cronico degenerative
epoca di
insorgenza di sovrappeso/obesità e incremento annuo del peso
abitudini
alimentari, stile di vita (sport, lettura e TV) e rendimento
scolastico
BMI
pressione arteriosa
valutazione
dell'apparato genitale, osteo-articolare, della tiroide e degli
organi ipocondriaci
presenza
di strie cutanee
Sono
stati quindi valutati i seguenti parametri di laboratorio, secondo le
correnti raccomandazioni in caso di obesità(5-7):
glicemia
trigliceridi
colesterolo
HDL
AST e
ALT
Tutti i
pazienti selezionati sono stati sottoposti a ecografia epatica. Dopo
il completamento degli accertamenti clinico-strumentali, è
stata eseguita una rivalutazione dei casi, è stata prescritta
una dieta ipocalorica e sono state date indicazioni su un corretto
stile di vita. Sono state infine programmate visite di controllo a 1,
3 e 6 mesi.
Sono
stati reclutati 92 pazienti: 43 femmine e 49 maschi, con un'età
media di 11 anni (range: 4,7-14,5 aa), con BMI medio di 28,4 e durata
media dell'obesità di 5 anni. La distribuzione dei pazienti
per sesso e grado di BMI è riportata nella
Tabella
1.
| BMI
>22 | BMI
>25 | Totale |
Femmine | 11 | 32 | 43 |
Maschi | 12 | 37 | 49 |
Totale | 23 | 69 | 92 |
Familiarità
per una o più malattie cronico-degenerative era presente nella
quasi totalità (95,7%) del campione: malattie cardiovascolari
nel 50%, diabete mellito nel 56,8%, ipercolesterolemia familiare nel
21,6%, obesità nel 59%.
L'età
di insorgenza dell'obesità era così distribuita: fino
a 2 anni (insorgenza precoce) nel 18.2% del campione; 3–4 anni
(epoca di ingresso alla scuola materna) nel 17,0%; 5-6 anni (epoca di
ingresso alla scuola dell'obbligo) nel 34,1%; oltre 7 anni nel
30,7%.
Il 13%
dei pazienti presentava valori di PA > 95°cntl. Intolleranza
glucidica (glicemia basale, curva da carico orale di glucosio,
insulinemia patologici) era presente nel 17,4%; alterazioni del
metabolismo lipidico (trigliceridi >95°cntl,
ipercolesterolemia, HDL colesterolo < 5°cntl) sono state
evidenziate nel 43,4% dei casi.
Il 26,1 %
dei pazienti presentava valori di AST/ALT >40 UI/L (aumento
isolato di ALT nel 19,6%).
Come
suggerito dalla letteratura per la prevalenza della sindrome
metabolica (definita per la presenza di almeno 3 su 5 parametri
clinici e/o di laboratorio: BMI >97° cntl, trigliceridemia
>95° cntl, intolleranza glucidica, HDL colesterolo <
5°cntl, PAO >95°cntl)(8), i pazienti sono stati suddivisi
in due gruppi per peso alla nascita inferiore o superiore a 3 kg. Non
abbiamo evidenziato differenze significative nei parametri
clinico-metabolici studiati fra i due gruppi; tutti i 9 casi di
sindrome metabolica conclamata appartenevano al gruppo di soggetti
con peso alla nascita >3kg.
Lo studio
ecografico del fegato ha evidenziato 62 pazienti con steatosi: 32 di
grado lieve (S1), 16 di grado medio (S2) e 14 con steatosi grave
(S3); inoltre 4 pazienti con S2 e 9 con S3 presentavano anche valori
aumentati di ALT e/o AST (
Figure 1 e 2).
| TO | +
1 mese | +
3 mesi | +
6 mesi |
Pazienti | 92 | 66 | 53 | 26 |
Media
BMI | 28,44 | 26,82 | 26,04 | 26,33 |
Tabella
2. Variazione del BMI nel Follow-up
Figura
3
Figura
4
Discussione
L'obesità
in età evolutiva è la patologia più frequente
nei paesi ad alto livello socio-economico. Anche in Italia, così
come nella maggior parte dei paesi industrializzati, numerosi lavori
scientifici hanno evidenziato un incremento netto dell'obesità
in età evolutiva, più spiccato nella nostra penisola
nelle regioni centro-meridionali rispetto al nord(9,10). La maggior
parte degli studi riguarda però casistiche selezionate
relative a pazienti seguiti presso centri di riferimento di II°
livello. L'originalità della nostra ricerca è legata
al fatto che il contributo deriva dall'attività di 13 PdF,
precedentemente aggiornatisi sull' argomento attraverso l'analisi
della letteratura(5,11-15) vagliata in più incontri precedenti
l'inizio dello studio, operanti sul territorio di Palermo e
provincia, i quali hanno selezionato, nell'anno 2003, soggetti di
età compresa fra i 2-14 anni, in sovrappeso e/o francamente
obesi, fra coloro che giornalmente afferivano ai loro ambulatori per
le più svariate patologie. L'obiettivo principale dello
studio è stato quello di valutare l'efficacia degli
interventi degli operatori pediatri di primo livello, con particolare
attenzione rivolta ai bambini e adolescenti obesi con
complicanze(5-8). Questi soggetti sono stati indirizzati presso il
centro ospedaliero di secondo livello, per avviare una modalità
di gestione collaborativa (“collaborative management”).
Il
follow-up stabilito nei termini di sei mesi è certamente un
limite criticabile della ricerca stessa, ma in considerazione del
fatto che l'intervento sui soggetti obesi in età pediatrica
è costellato da un'elevata percentuale di insuccessi per la
multidisciplinarità degli interventi richiesti, ci è
sembrato un obiettivo minimo perseguibile l'individuazione e la
gestione dei pazienti con complicanze. Le conclusioni che il lavoro
stesso ci ha indicato, erano da noi preventivamente attese, in quanto
il nostro intervento, seppure supportato da forti motivazioni, e
consolidato da materiale cartaceo consegnato ai genitori, in cui
venivano indicati i trattamenti dell'obesità (dieta e
promozione di adeguati stili di vita)(15), è risultato
certamente tardivo e per questo complessivamente poco efficace. Ma
quale può essere il ruolo del PdF nella prevenzione e nel
trattamento dell'obesità? Fondamentale è la
promozione dell'allattamento materno(14), di un corretto
divezzamento(16,17) (l'eccesso di proteine introdotte stimola la
sintesi proteica e degli adipociti e quindi la correzione di tale
eccesso fa parte di “una buona pratica medica” che deve essere
perseguita). Se l'eccesso ponderale supera il 30-40% o se siamo già
in presenza di complicanze metaboliche, si proporrà una dieta
riducendo del 30% l'introito calorico rispetto ai LARN, con
l'obiettivo di perdere dai 2 ai 4 kg/mese(15).
La
consapevolezza della scarsa efficacia del solo intervento medico
nella gestione dell'obesità, che richiede invece interventi
plurimi di altri organismi e istituzioni (
Box 1),
non deve costituire un alibi per giustificare un non intervento da
parte del PdF. Ruolo determinante del PdF è quello di fungere
da “educatore alimentare” di tutto il nucleo familiare e di
promotore di corretti stili di vita. Altri livelli di intervento
riguardano l'attenzione alla promozione dell'attività
fisica (almeno 3 h/settimana di attività sportiva non
agonistica), alla “educazione al movimento” (salire e scendere
giornalmente le scale a piedi, non usare l'ascensore, camminare
molto a piedi), alle indicazioni temporali relative all'utilizzo di
TV e/o video-giochi, e/o computer, ai consigli relativi al tipo di
merende da utilizzare negli intervalli tra i pasti principali
(frutta, yogurt, crackers)
Box 1
RACCOMANDAZIONI
PER LA PREVENZIONE DELL'OBESITA'
GRAVIDANZA Normalizzare
il BMI prima della gravidanza Non
fumare Eseguire
attività fisica moderata In
presenza di diabete gestazionale, effettuare controlli
glicemici meticolosi
PERIODO
POST–PARTUM E INFANZIA Allattamento
al seno per almeno 3 mesi Posporre
l'introduzione di cibi solidi e bevande zuccherate
ABITUDINI
FAMILIARI Consumare
pasti in luoghi e in tempi regolari Non
saltare i pasti, soprattutto la colazione Non
guardare la TV durante i pasti Usare
piatti piccoli Evitare
cibi dolci o grassi e bevande dolci Eliminare
la TV dalla camera da letto dei bambini; ridurre il tempo di
visione della TV e di utilizzo dei videogames
SCUOLA Eliminare
distributori con caramelle, cioccolatini e merende Revisionare
i contenuti dei distributori automatici per scelte più
salutari Installare
distributori di acqua Educare
gli insegnanti, soprattutto quelli di educazione fisica e
scienze, alle basi di nutrizione e agli effetti benefici
dell'attività fisica Educare
i bambini a uno stile di vita adeguato e a una alimentazione
regolare sin dai primi anni di scuola Stabilire
un tempo minimo di attività fisica, compresi tra 30-45
minuti di esercizio intenso, almeno 2-3 volte alla settimana Incoraggiare
le passeggiate per andare a scuola piuttosto che lo scuolabus
COMUNITA' Incrementare
gli esercizi/giochi semplici per bambini di ogni età Scoraggiare
l'utilizzo di ascensori e altri mezzi di trasporto Fornire
informazioni su come acquistare e preparare cibi
ISTITUZIONI
SANITARIE Spiegare
il contributo biologico e genetico alla obesità Fornire
parametri di peso corporeo adeguati all'età nei
bambini Lavorare
al fine di classificare l'obesità come una malattia
per promuovere il riconoscimento e il rimborso delle cure, e la
volontà e l'abilità di provvedere al
trattamento
INDUSTRIA Proporre
prodotti alimentari adeguati all'età pediatrica (ad
esempio cibi consentiti/cibi non consentiti, con le relative
porzioni) Incoraggiare
la vendita di videogames interattivi in cui i bambini fanno
esercizi fisici a scopo ludico Utilizzare
personaggi famosi e pubblicità diretta ai bambini per
promuovere cibi salutari, promuovere la prima colazione e
pasti regolari
MINISTERO
DELLA SALUTE Classificare
l'obesità come una reale patologia Trovare
nuove strategie per finanziare programmi mirati a realizzare
uno stile di vita salutare, ad esempio con fondi provenienti da
tasse su cibi/bevande Sovvenzionare
programmi sponsorizzati dal governo per promuovere il consumo
di frutta e verdura fresche Fornire
incentivi per l' industria per ricercare altri prodotti
salutari ed educare al loro consumo Fornire
incentivi per le scuole che promuovono programmi di attività
fisica innovativi e di educazione alimentare Consentire
la detrazione delle tasse dei costi per i programmi di calo
ponderale e di attività fisica Destinare
fondi per un piano regolatore che preveda la costruzione di
piste ciclabili, percorsi per jogging e passeggiate Proibire
pubblicità di fast foods dirette ai bambini di età
prescolare, e ridurre la pubblicità diretta ai bambini
di età scolare
Consensus
Development on Childhood Obesity. Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism 2005;90(3);1878-87 |
Per approfondire le problematiche relative all’epidemiologia, diagnosi e gestione dell’obesità consigliamo la lettura della Consensus Conference (a cura di R Capanna e F Chiarelli) pubblicata su Medico e Bambino 2005;24(8):513-525
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Vuoi citare questo contributo?
D. Ferrara, B. Amoroso, C. Amoroso, A. Barresi, F. Cangemi, C. D'Andrea, A. Lo Cascio, G. Papa D'Amico, M. Pipia, G. Primavera, A. Re, B. Rinaudo, V. Sannasardo, A. Spataro, S. Teresi. VALUTAZIONE DELL'OBESITà IN ETà PEDIATRICA: ESPERIENZA DI UN GRUPPO DI PEDIATRI DI FAMIGLIA DI PALERMO.
Medico e Bambino pagine elettroniche 2006; 9(5)
https://www.medicoebambino.com/_obesita_bmi_attivita__obesi_scuola_pasti